Artículos médicos

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El rol del médico cuando se sospecha maltrato de un niño*

El desarrollo y la educación de los niños se pueden ver afectados por agresiones físicas y mentales con consecuencias muy serias. Estos problemas pueden ocurrir en la casa, en la calle o en la escuela e inclusive con familiares, amigos o encargados. El médico como elemento social a cargo del cuidado de la salud puede cumplir un rol fundamental en la prevención y detección de estos problemas. A continuación, se presenta alguna información que puede contribuir a solucionar estas situaciones.

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Brenda Mirabal MD, MPH, FAAP
Especialista en pediatría
Catedrática, Departamento de Pediatría, Escuela de Medicina, RCM, UPR.
Directora Programa Biosicosocial del RCM para niños abusados.

Incidencia

El maltrato de los niños y niñas es un serio problema de salud pública. En Puerto Rico en el 2008, el Departamento de la Familia reportó 16023 casos activos de maltrato, con un total de 38149 menores afectados. El tipo más común de maltrato es la negligencia (51%); luego, el abuso múltiple (18%), físico (13%) y emocional (12%). No debe sorprender que el abuso sexual constituya solo el 6% de los casos activos, debido a que muchos niños tardan en revelar los incidentes de abuso, por diversas razones. Desde los años 2002 y 2003, las estadísticas reflejan una reducción gradual en el total de casos activos y en todos los tipos de maltrato, excepto el abuso sexual, que ha demostrado un leve aumento [1].

Muertes

Se estima que cada año, el abuso es responsable de miles de muertes de infantes y niños en el mundo. Según la Organización Mundial de la Salud, en el año 2000 hubo unas 57000 muertes mundiales atribuidas a homicidios de niños menores de 15 años. Sin embargo, los estudios han revelado que las muertes por maltrato son mucho más frecuentes que lo que indican los registros oficiales. Por otro lado, los infantes y niños menores de 4 años están en mayor riesgo de ser víctimas de homicidios. La primera causa de muerte por abuso físico es trauma a la cabeza, seguido por trauma al abdomen [2].

Consecuencias

El maltrato está asociado a problemas de salud física a largo de la vida: problemas en el habla, retraso psicomotor, convulsiones, problemas visuales y auditivos, obesidad, infartos cardiacos, problemas crónicos pulmonares y cáncer. También se ha asociado a problemas de comportamiento y de salud mental: agresividad, déficit de atención, problemas de aprendizaje y conductas de alto riesgo como el uso de cigarrillos, alcohol o drogas, promiscuidad, ideación suicida, y delincuencia juvenil [3]. Si no se detiene, el ciclo de maltrato continúa a través de las generaciones.

Factores de riesgo

El abuso ocurre en familias de todos los niveles socioeconómicos. Se reporta más comúnmente en familias de pocos recursos porque estas asisten a los servicios públicos, y pueden estar expuestas a situaciones de crisis con mayor frecuencia. La mayoría de los padres no son enfermos mentales ni tienen historial criminal.

Existen factores de riesgo que predisponen al niño y a su familia a vivir situaciones de maltrato. Los infantes prematuros, no deseados, de difícil temperamento, con retraso psicomotor o impedimentos están en mayor riesgo de sufrir maltrato. Las madres adolescentes, los padres con historial de maltrato en la niñez, con problemas de alcohol o drogas, o enfermedad mental sin tratamiento están en riesgo de incurrir en maltrato. El riesgo de maltrato aumenta en familias donde existe violencia de pareja, que son disfuncionales (viven de crisis en crisis) y que no tienen redes de apoyo.

También existen eventos precipitantes, que ocurren inmediatamente antes del incidente de maltrato, tales como: llanto persistente, accidentes en el aprendizaje del uso del baño o toilet training, o una situación que provoque fastidio. A diferencia del abuso sexual y el abuso en el ambiente médico (también conocido como el Münchausen Syndrome by Proxy o Síndrome de Münchausen por poder), que son planificados, el maltrato físico usualmente ocurre cuando el adulto súbitamente pierde el control.

Por otro lado, existen factores que protegen al niño y su familia. En el niño, la inteligencia y las destrezas prosociales son factores importantes. Por el lado de los padres, el riesgo de maltrato disminuye cuando poseen destrezas adecuadas de crianza y disciplina y/o tienen una red de apoyo sólida.

El rol del médico

El médico tiene un rol esencial en la detección e intervención temprana de estos casos. Para ejercer su rol a cabalidad, debe poseer unas destrezas básicas: sensibilidad, empatía, paciencia y habilidad para escuchar.

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Hematomas en brazo y muslo (por correa)

La sensibilidad es esencial para establecer una comunicación efectiva con el niño y sus padres. La mayoría de los padres que maltratan a sus hijos no quieren abusar de ellos o hacerles daño. Muchos provienen de hogares donde experimentaron maltrato, y siguen el modelo de crianza que conocen. Por otro lado, el niño quiere a sus padres; lo que no quiere es que lo maltraten. Por lo tanto, aunque el médico se sienta molesto o indignado por la situación, debe recordar que es un profesional de ayuda. Si es necesario, deberá retirarse unos minutos, respirar profundo y mantener la calma para poder ayudar al niño y a su familia. Bajo ninguna circunstancia debe acusar o insultar al padre o madre.

Su responsabilidad es informar, ya que como médico está obligado, por ley, a referir situaciones de lesiones físicas que no tienen explicación médica alguna y requieren mayor investigación. En Puerto Rico, la solicitud se puede hacer por vía telefónica a la Línea de Maltrato, y en el transcurso de 48 horas se debe enviar una solicitud escrita.

Si la vida del niño está en riesgo, la Ley para el Bienestar y Protección Integral de la Niñez (Ley 177 de 2003) también lo faculta a asumir custodia de emergencia, y lo puede admitir al hospital por 24 horas [4]. El Departamento de la Familia y el tribunal decidirán si el niño puede darse de alta del hospital bajo el cuidado de sus padres o no. Es importante recordar que si el médico no refiere el caso y el niño muere o resulta gravemente herido, puede ser sancionado con una multa o 30 días de cárcel.

La empatía, paciencia y habilidad para escuchar son destrezas esenciales para que el niño le pueda relatar, en privado, el o los alegados incidentes de abuso. Cuando el niño percibe que el médico tiene prisa, que no tiene interés o que no quiere escuchar el relato, no le va a hablar. No se debe presionar al niño para que hable ni hacer preguntas sugestivas. Las preguntas deben ser sencillas y con vocabulario apropiado para su edad para que pueda entenderlas. Deben ser preguntas abiertas, para que pueda explicar en sus propias palabras. No deben ser preguntas que se respondan con un sí o un no. Si se demuestra empatía y se escucha con paciencia, el niño puede comenzar a narrar lo que le ha sucedido. Frecuentemente, el relato no sigue un orden cronológico; pero si el médico escucha con paciencia, después podrá aclarar las dudas.

Todo el verbatim del niño se debe documentar en el expediente médico, entre comillas, usando las mismas palabras del niño, sin comentarios subjetivos. Es importante que al final del historial clínico, se pueda conocer qué pasó, quién fue, cuándo y dónde. El niño se debe entrevistar por separado, si es posible. El alegado agresor nunca debe estar presente durante el historial. Al final, el médico debe determinar si el agresor tiene acceso al niño y representa un riesgo para su vida y bienestar.

El examen físico

Luego del historial, debe realizar un examen físico completo, desde la cabeza hasta los pies, incluyendo evaluación de áreas no visibles fácilmente: detrás de las orejas, dentro de la boca, la espalda y el área genitoanal. Los hallazgos se deben documentar en el expediente. Si existen hematomas, lesiones de patrón (con forma de objeto), y/o quemaduras se deben tomar fotografías digitales o de 35mm (no se debe utilizar cámara Polaroid), que deben estar rotuladas, con las iniciales del paciente, fecha y hora, y un instrumento de medición (por ejemplo: una cinta métrica).

Pruebas de laboratorio y radiografías

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Radiografía en infante: Fracturas en costillas (secundarias a maltrato infantil)

En estos casos, el médico debe ordenar pruebas de laboratorio básicas como: CBC, plaquetas y pruebas de coagulación, y aquellas que sean pertinentes a la presentación clínica. En menores de 3 años se debe considerar realizar radiografías de huesos largos (skeletal survey), por un radiólogo pediátrico, para identificar fracturas viejas y recientes. Si es negativo y existe una alta sospecha de fracturas recientes (por ejemplo, costillas) que no son fáciles de detectar, se debe repetir en dos a tres semanas. Se deben realizar los estudios y consultas adicionales que sean pertinentes también con el propósito de descartar otras condiciones que pueden confundirse con maltrato.

Siempre se debe consultar a un trabajador social o al hotline de maltrato

El médico no debe manejar estos casos solo; debe formar parte del equipo multidisciplinario de profesionales que van a intervenir con este menor y su familia. La coordinación y colaboración interagencial e interdisciplinaria es necesaria para asegurar el mejor bienestar del menor afectado.

Conclusión

El médico tiene un rol protagónico; con sensibilidad, empatía y paciencia, debe realizar un historial completo e identificar, documentar e interpretar los hallazgos físicos. También debe educar a su paciente y la comunidad sobre la prevención del maltrato. En fin, debe ejercer su responsabilidad ética, social y moral porque su intervención puede hacer la diferencia en la vida de un niño.

*Por cuestiones prácticas en este artículo se ha empleado el término niño(s) o padre(s) indistintamente del género que pudiera tener el/la/los/las aludido/a/os/as.

Referencias

[1] Departamento de la Familia. (2008). Información Estadística, Protección Social a Menores. Secretaría Auxiliar Planificación e Informática.

[2] Organización Panamericana de la Salud. (2003). Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud. Obtenido 10/oct/09 de: http://www.paho.org/Spanish/AM/PUB/....

[3] Dong M, Giles WH, Felitti VJ, Dube SR, Williams JE, Chapman DP, Anda RF (2004). Insights into causal pathways for ischemic heart disease: adverse childhood experiences study. Circulation, 110(13):1761-6.

[4] Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, Williamson DF, Spitz AM, Edwards V, Koss MP, Marks JS (1998).Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. Am J Prev Med,14(4):245-58.

[5] Williamson DF, Thompson TJ, Anda RF, Dietz WH, Felitti V (2002). Body weight and obesity in adults and self-reported abuse in childhood. Int J Obes Relat Metab Disord, 26(8):1075-82.

[6] Anda RF, Croft JB, Felitti VJ, Nordenberg D, Giles WH, Williamson DF, Giovino GA (1999). Adverse childhood experiences and smoking during adolescence and adulthood. JAMA, 3;282(17):1652-8.

[7] Dube SR, Miller JW, Brown DW, Giles WH, Felitti VJ, Dong M, Anda RF (2006). Adverse childhood experiences and the association with ever using alcohol and initiating alcohol use during adolescence. J Adolesc Health, 38(4):444.

[8] Dube SR, Felitti VJ, Dong M, Chapman DP, Giles WH, Anda RF. (2003). Childhood abuse, neglect, and household dysfunction and the risk of illicit drug use: the adverse childhood experiences study. Pediatrics, 111(3):564-72.

[9] Dube SR, Anda RF, Whitfield CL, Brown DW, Felitti VJ, Dong M, Giles WH (2005). Long-term consequences of childhood sexual abuse by gender of victim. Am J Prev Med, 28(5):430-8.

[4] Leyes de Puerto Rico. Ley para el Bienestar y Protección Integral de la Niñez de 2003. Obtenido 12/oct/09 de: http://www.lexjuris.com.