Suplemento HIV

Cuidado preconcepcional en mujeres con VIH:

Punto de partida para un embarazo exitoso

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Vivian Tamayo-Agrait, MD, AAHIVMS, ABOG
Directora Médica PR-CoNCRA Catedrática Auxiliar Departamento de Obstetricia y Ginecología Escuela de Medicina-UPR

Importancia de estrategias de prevención

La drástica disminución del riesgo de transmisión vertical del VIH ha sido uno de los avances más significativos en la historia de esta epidemia. Esto se debe a una serie de estrategias que, al utilizarse en conjunto, disminuyen el riesgo a menos del 1%. Sin estas intervenciones, la posibilidad de transmisión del virus de madre a hijo fluctúa entre un 30 y un 40%. El uso de terapia antirretroviral por la madre en el periodo anteparto y luego por el neonato como profilaxis postexposición disminuyen significativamente el riesgo de infección perinatal. Las principales estrategias de prevención de transmisión vertical del VIH se pueden dividir en tres etapas: anteparto, intraparto y postparto. Aunque no se suele considerar parte del embarazo, el periodo preconcepcional es trascendental en el manejo de toda mujer en edad reproductiva, sobre todo en las que sufren de una condición crónica como el VIH.

Evaluación preconcepcional

La evaluación preconcepcional nos permite optimizar la salud de la mujer para que, de quedar embarazada, se disminuya lo más posible el riesgo de complicaciones durante el embarazo y para su infante. Es el momento de evaluar comorbilidades como hipertensión, diabetes, asma, hepatitis C, entre otras, y de manejarlas adecuadamente. Por ejemplo, la hepatitis C puede ser trasmitida perinatalmente y la coinfeccion con el VIH aumenta el riesgo de transmisión de ambas condiciones. Sin embargo, los fármacos recientemente aprobados para tratar la hepatitis C (que suelen tener una alta tasa de curación) no deben utilizarse durante el embarazo. Una mujer coinfectada con hepatitis C puede ser tratada para la misma y se retrasa un embarazo hasta que culmine ese tratamiento. Otras comorbilidades que pueden afectar adversamente un embarazo son la diabetes y la hipertensión. Lograr el control de estas antes de la gestación disminuye el riesgo de las complicaciones perinatales y obstétricas asociadas. El periodo preconcepcional es también el momento indicado para evaluar los medicamentos utilizados por la mujer y sustituir los que tengan potencial teratogénico o sean contraindicados en un posible futuro embarazo. Ejemplos comunes de fármacos con potencial teratogénico son los inhibidores de la ECA (ACE inhibitors), algunos medicamentos contra la epilepsia y, en el caso del VIH, el fármaco efavirez. Además, es el momento para prescribir ácido fólico. La evaluación preconcepcional nos permite también evaluar el perfil de vacunación de nuestra paciente y administrar las vacunas necesarias, algunas de las cuales, como la MMR y la vacuna de varicela, están contraindicadas durante el embarazo. Estas vacunas también poseen restricciones en su administración a pacientes inmusuprimidos. Ambas vacunas están contraindicadas en pacientes con CD4 menor de 200 y la de MMR está contraindicada si hay historial de alguna condición que defina el SIDA. Por otro lado, por el riesgo de complicaciones fatales por infección con influenza durante el embarazo resulta importante que las mujeres en edades reproductivas y/o embarazadas reciban esta vacuna. Durante el periodo preconcepcional, toda mujer debe ser evaluada y recibir educación y consejería sobre estilos de vida saludables. Por ejemplo, debe evaluarse el uso de sustancias nocivas como tabaco, alcohol y otras drogas tanto para mejorar su salud general como para evitar complicaciones asociadas al uso de las mismas durante el embarazo. También se debe reforzar la importancia de mantener relaciones sexuales seguras para evitar la transmisión de otras enfermedades infecciosas, sobreinfección con el virus del VIH, y para proteger a su pareja sexual de la transmisión del mismo. Esta discusión debe incluir las alternativas reproductivas disponibles para las mujeres que viven con el VIH, que a su vez protegen a su pareja de la transmisión del virus. Algunas alternativas incluyen la autoinseminación, la inseminación artificial y el coito programado. Es importante tratar de incluir a la pareja de la paciente en dichas discusiones.

Evaluar terapia antirretroviral

En el caso particular del manejo del VIH, el periodo preconcepcional es el momento ideal para evaluar la terapia antirretroviral de la mujer en términos de su efectividad y seguridad durante un posible embarazo. El valor de ofrecer medicamentos antirretrovirales en el periodo anteparto como estrategia de prevención de trasmisión vertical radica en lograr la supresión viral. Por ende, lo ideal es que la mujer comience su embarazo con una carga viral indetectable. Los cambios en la terapia antirretroviral por fallo virológico típicamente conllevan pruebas de resistencia para dirigir la selección de una nueva terapia. Estas pruebas tardan generalmente unas cuatro semanas para ser procesadas. La ventana de tiempo durante un embarazo es finita y relativamente corta y, por ende, tener que hacer estas pruebas durante el embarazo quita tiempo valioso. Por eso, lo idóneo es realizar cualquier cambio de terapia antes de que la mujer quede embarazada. Además, realizar algún cambio en la terapia antirretroviral por alguna otra razón (poca tolerabilidad, potencial de efectos adversos durante el embarazo, etc.) debería ocurrir antes del embarazo. En resumen, llevar a cabo una evaluación preconcepcional en una mujer con VIH ofrece el panorama ideal de comenzar un embarazo con una terapia antirretroviral segura y que logre la supresión viral.

Casos en que es mejor postergar la gestación

En algunas ocasiones, el resultado de la evaluación preconcepcional puede demostrar que la mujer no se encuentra en el momento idóneo para la gestación. En estos casos, resulta importante educar a la paciente sobre las razones por las cuales resulta necesario postergar un embarazo y establecer un plan de acción para atender a las mismas. Durante dicho proceso, se debe orientar a la mujer sobre los diferentes métodos anticonceptivos disponibles, sus riesgos, beneficios y efectos secundarios. Cabe recalcar que algunos métodos anticonceptivos pueden interactuar con algunos antirretrovirales afectando así la efectividad de ambas terapias. Las interacciones más significativas ocurren con los métodos con contenido estrogénico. También es importante tomar en cuenta la reversibilidad del método contraceptivo y que el mismo responda a las expectativas de tiempo que tenga la mujer para lograr un embarazo y su edad.

Comentario y sugerencias

Histórica y culturalmente, son pocas las mujeres que acuden a su médico de cabecera o ginecólogo y que explícitamente solicitan una evaluación preconcepcional o verbalizan su interés en un embarazo. Más aún, una gran proporción de los embarazos no son planificados. Queda a los proveedores de salud tornar cada visita rutinaria en una oportunidad para discutir los intereses reproductivos de sus pacientes con potencial reproductivo. Puede ser tan sencillo como hacer las siguientes preguntas: ¿estás activa sexualmente?, ¿está en tus planes a corto plazo buscar un embarazo?, ¿qué estás haciendo para evitarlo? Integrar la visión del cuidado preconcepcional en el manejo rutinario de nuestras pacientes es definitivamente el punto de partida para un embarazo exitoso.