Artículos médicos

Crioterapia en cáncer prostático y renal

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HISTOPATOLOGÍA: ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO

El cáncer de la próstata y del riñón son dos de las

enfermedades malignas urológicas más comunes.

Al conocerlas mejor y con un diagnóstico temprano,

se ha logrado desarrollar nuevos tratamientos con

menor morbilidad para el paciente. En ese sentido,

la crioterapia es una alternativa para algunos casos

de estas dos enfermedades malignas.

Cáncer prostático

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J. René Frontera, M.D.
Especialista en Urología (endourología, cirugía laparoscópica, robótica y mínimamente invasiva) Graduado de la UPR, RCM (1985) Director Clínico del Programa de Residentes Wayne State University, Michigan Instituto de Urología en Michigan Director de Urología Robótica del Hospital Henry Ford Macomb, Clinton

El cáncer de próstata (CAP) es el cáncer más

frecuentemente diagnosticado en hombres en los

Estados Unidos (232 000 casos en 2005) y es la

tercera causa más común de muerte (30 000 casos).

La incidencia es mayor a partir de los 60 años. El

riesgo de desarrollar CAP puede aumentar con la edad,

el historial familiar, una dieta alta en grasa animal, laetnia (más frecuente en afroamericanos), las

inflamaciones como prostatitis crónica y las infecciones

virales. Entre los posibles factores de prevención están:

una dieta baja en índices calóricos y en grasa animal y

rica en antioxidantes como polifenol, vitaminas A, C,

E y D, licopeno y selenio, el uso de aspirina, mantener

de un índice bajo de masa muscular y moderación en el

consumo de alcohol.

Diagnóstico

No existen síntomas específicos de CAP, por lo que

usualmente se presenta en estadío avanzado.

El tacto rectal es la forma tradicional de examinar la

próstata, pero carece de sensitividad y especificidad.

El análisis del PSA (antígeno prostático específico)

ha revolucionado el diagnóstico y manejo de CAP. El

PSA es limitado como criterio único para realizar una

biopsia, pero es valioso si se utiliza dentro del contexto

clínico. El PSA total y libre, PSA asociado, cinética

y razón de cambio del PSA, densidad e imágenes de

ultrasonido han refinado nuestra habilidad para

identificar a quienes realmente necesitan una biopsia.

Se recomienda una evaluación anual de PSA y examen

rectal desde los 50 años; y desde los 40 en pacientes

de alto riesgo, en aquellos con síntomas o en quienes

desean realizar un chequeo temprano.

Para definir el estadío de un tumor, se dispone de

pruebas como sonografía, CT, MRI y medicina nuclear

(bone scan y PET scan).

Tratamiento

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SONOGRAMA: CÁNCER DE PRÓSTATA

Ahora hay más opciones terapéuticas para CAP como:

- Cirugía (prostatectomía radical abierta o

convencional, laparoscópica, robótica o transperineal);

- Radioterapia, administrada de manera externa, de

forma convencional o con el nuevo IMRT (intensidad

modulada) o el Cyberknife, o interna con

braquiterapia, utilizando implantes (permanentes) o

HDR (temporales); y

- Crioterapia dirigida, surge como una modalidad

en la terapia curativa, con una menor morbilidad al

emplear nuevas técnicas computarizadas.

Otro nuevo método, HIFU (ultrasonido enfocado de

alta intensidad), pronto estará disponible como parte

de un estudio nacional de la FDA.

La discusión de todos estos tratamientos

va más allá de esta presentación. Pero

siempre es necesario informar al paciente

de sus posibles efectos adversos, como

impotencia, incontinencia, fístulas urinarias,

estenosis, complicaciones intra y postoperatorias,

dolor crónico, cistitis por radiación,

proctitis y tumores secundarios, recidivas

locales e, incluso, desarrollo de nuevos

tumores.

Cáncer renal

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HISTOPATOLO GÍA CÁNCER RENAL

El cáncer primario renal (CAR) representa el 2% de

los diagnósticos de cáncer en los Estados Unidos

(30 000 casos al año y 12 000 muertes). La incidencia

es mayor en hombres entre los 50 y 70 años. Factores

de riesgo son: el tabaco, los carcinógenos ambientales y

la exposición a ciertos químicos en el lugar de trabajo,

el historial familiar, el fallo renal crónico, la diálisis,

una dieta alta en calorías, algunas condiciones

congénitas como PCKD, Von Hippel Lindau y la

esclerosis tuberosa, entre otras. Con la mayor

expectativa de vida y al aumentar la utilización de

estudios de imágenes para evaluar condiciones no

relacionadas, se incrementa la incidencia de CAR.

La clásica triada (en tumores avanzados) de

hematuria, dolor de espalda y una masa palpable es

raramente vista hoy. El CAR tiene síntomas no

específicos como pérdida de peso, disminución del

apetito, fiebre, anemia y síndromes paraneoplásicos con

manifestaciones neurológicas o endocrinas.

Hoy, la mayoría de los tumores renales son

encontrados de forma incidental y temprana,

lo que afortunadamente se traduce en tumor

es más pequeños que responden mejor al

tratamiento y que son más propicios a una

terapia menos invasiva.

La terapia de preservación renal está bien establecida

en pacientes seleccionados, con sobrevida similar a

la nefrectomía radical con la ventaja de mantener la

función renal.

Se puede lograr con:

- Cirugía (por enucleación o nefrectomía parcial,

abierta o laparoscópica); o

- Ablación térmica, utilizando congelación

(crioterapia) o altas temperaturas (radiofrecuencia).

La ablación produce menor pérdida de sangre, menor

daño al sistema colector y menor morbilidad

postoperatoria. La crioterapia brinda al cirujano un

mayor control intraoperatorio.

Crioterapia

La crioablación quirúrgica fue utilizada desde fines de

los 1800s en terapia de cáncer combinando sal y hielo

a -10˚C. En los 1900s se utilizó aire líquido a -190˚C y

CO2 sólido a -78˚C. El nitrógeno líquido a -196˚C

se empleó en cáncer de la piel después de la Segunda

Guerra Mundial. Se utilizó el punto de congelación

para tratar cáncer del cerebro, cuello uterino, piel,

riñones, próstata, hígado y contra hiperplasia prostática

benigna (BPH) y enfermedad de Parkinson.

En los 1960s y 1970s, las aplicaciones a ciegas

generaban daño extenso a los tejidos vecinos. En los

1980s y 1990s, se introdujeron nuevas técnicas

utilizando sonografía intraoperatoria y, más tarde,

irrigación uretral, pero persistían los problemas para

controlar el daño inducido por el nitrógeno líquido.

A fines de los 1990s, se inicia el empleo del argón que

permite mayor precisión y control de la zona a

congelar.

Principio

El uso del argón para congelar y el helio

para calentar en combinación con sensores

de temperatura, irrigación uretral, sonografía

en vivo y la planificación computarizada

proveen la seguridad necesaria para lograr

una ablación dirigida con un alto nivel de

precisión.

Al utilizar los efectos biofísicos de congelar tejido, hay

tres mecanismos responsables de la muerte celular:

1. El principal es la lesión vascular y la trombosis que

resultan en una zona de infarto isquémico;

2. El shock mecánico causado por los cristales de hielo a

las membranas celulares; y

3. El trauma creado por la deshidratación intracelular a

causa del aumento en la osmolaridad extracelular.

Entre los -20 y -40˚C ocurre la muerte celular en su

índice máximo. Se ha demostrado que al aplicar dos

ciclos de congelación y un ciclo de deshielo entre

ambos se da una alta probabilidad de muerte celular.

La ventaja de la congelación sobre el calor es que la

matriz extracelular permanece intacta como un

esqueleto que mantiene la estructura del tejido y

permite una respuesta inflamatoria y un proceso de

reestructuración más organizados. También se

mantiene la estructura terciaria de las proteínas, lo que,

en teoría, expone los antígenos tumorales al sistema

inmunológico el cual puede responder mejor,

aumentando la posibilidad de cura.

Crioablación en cáncer de próstata

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SONDAS DE CRIOTERAPIA

Procedimiento

La crioablación del CAP es ya un procedimiento

rutinario. El paciente ideal tiene un tumor pequeño y

de grado bajo o medio. Los tumores de mayor estadío

también pueden ser tratados, pero a mayor riesgo

de recidiva. El paciente es anestesiado y puesto en

posición de litotomía. Se coloca una sonda suprapúbica

(que se mantiene por una a dos semanas). La próstata

se visualiza con sonografía transrectal. Un sistema

computarizado permite la planificación y localización

de las agujas y sensores que se introducen

percutáneamente a través del perineo. Esto toma

usualmente menos de dos horas y el paciente es dado

de alta el mismo día o el siguiente.

Discusión

La crioablación es un procedimiento mínimamente

invasivo con baja morbilidad. Se realiza en una sola

sesión. Son bajas las complicaciones a largo plazo como

incontinencia o fístula prostatorectal, y los

abscesos o estenosis de uretra son raros (menos del 1%).

Cuando la próstata es tratada en su totalidad, el riesgo

de complicaciones es mayor, por lo que se ha

desarrollado el tratamiento limitado o focal. La terapia

focal es una opción en pacientes de bajo riesgo donde

el cáncer es detectado en uno o dos focos pequeños

localizados en un solo lado, y de grado bajo, y en

quienes desean mantener su potencia sexual. Como se

preserva el órgano, el riesgo de recidiva local

permanece, por lo que se requiere que estos pacientes

sepan que podrían necesitar tratarse nuevamente y que

requieren un seguimiento frecuente.

Crioterapia post radiación

En pacientes irradiados, el riesgo de recurrencia local

se estima entre el 20-30%. Como la braquiterapia está

siendo utilizada con más frecuencia en hombres más

jóvenes, se espera que el número de casos que recurren

localmente sea mayor. En estos, la cirugía no suele ser

una opción dada la alta morbilidad y el pobre control

del cáncer después de la radiación. Dar más radiación

no es una alternativa (por su toxicidad y la baja

probabilidad de éxito en un tumor generalmente

resistente a la radioterapia). El uso de crioterapia

de rescate es una opción en pacientes con un tumor

pequeño, localizado y con una expectativa de vida

prolongada, y que buscan una cura en vez de un tratamiento paliativo. La morbilidad del tratamiento es

mayor, pero aceptable en comparación con la cirugía de

rescate.

Crioablación en cáncer renal

Un número significativo de masas renales pequeñas se

pueden eliminar selectivamente logrando, al mismo

tiempo, un buen control funcional y oncológico a largo

plazo. El caso ideal es un tumor único exofítico de

menos de 4 cm. Los tumores de mayor tamaño pueden

ser tratados con múltiples criosondas. Se deberán tener

en cuenta la localización y la relación con el sistema

colector o vascular.

Procedimiento

El paciente es anestesiado para realizar la laparoscopía

y disecar el tumor. Con una biopsia se determina el

tipo histológico. Se utiliza técnica de doble congelado

con deshielo intermedio, empleándose sonografía

intraoperatoria para monitorizar la criolesión. Un

margen de tejido saludable es congelado para asegurar

el tratamiento completo. Al final, se aplican

agentes hemostáticos tópicos para prevenir sangrado.

El paciente es dado de alta usualmente en uno o dos

días. El control para asegurar el éxito del tratamiento

se realiza con CT scan a los 3, 6 y 12 meses. Se pueden

encontrar masas residuales, habiendo casos ocasionales

en que la lesión al inicio aumenta de tamaño por la

inflamación. Por eso, hay que medir con CT el grado

de perfusión; si no se detecta flujo sanguíneo, se

considera el tratamiento exitoso. Data a largo plazo

nos demuestra la efectividad y seguridad de esta

modalidad.

Conclusión

Las técnicas de crioterapia en cáncer prostático y renal

han demostrado ser efectivas y comparables a métodos

convencionales con el beneficio de ser menos invasivas.

Se espera que continúen desarrollándose como una

alternativa de tratamiento inicial y también de rescate

en la recidiva localizada. Ofrecen un enfoque

mínimamente invasivo con una morbilidad aceptable

y excelentes resultados oncológicos a lago plazo en

pacientes seleccionados.