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Cáncer de Páncreas: Epidemiología y manejo

El cáncer de páncreas es un problema oncológico sumamente complejo debido a su mal pronóstico y a las limitaciones terapéuticas para combatirlo. Sin embargo, se continúan haciendo serios e importantes esfuerzos de investigación con la finalidad de determinar no solo factores de riesgo sino también opciones terapéuticas más eficientes. A continuación, presentamos un breve resumen relacionado con esta enfermedad.

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Raúl H. Morales-Borges, MD
Hematólogo-Oncólogo
Profesor Universidad San Juan Bautista
Director del Instituto de Hematología y Oncología, Ashord, Condado
morales_borges@hotmail.com

Incidencia

El cáncer pancreático no es frecuente, pero tiene una mortalidad excepcionalmente alta. Este es uno de los cinco tumores malignos de mayor mortalidad en los Estados Unidos de América y Puerto Rico. La incidencia mundial es de unos 110,000 casos con una mortalidad de un 98%. La cirugía solo es responsable de un 20% de la sobrevida a cinco años. Solamente un 10% a 20% de los tumores pancreáticos son resecables.

La distribución geográfica de esta malignidad muestra que es 3 a 4 veces más frecuente en los países nórdicos como Finlandia y el norte de los Estados Unidos de América. Otros factores demográficos son: raza afroamericana, estado socioeconómico bajo y herencia judía asquenazí. Otro factor epidemiológico que se ha logrado determinar es un bajo nivel de vitamina D por pobre exposición al sol.

Pronóstico

La sobrevida promedio a 5 años es en el rango de 5.5%. Alrededor de un 7% de los casos se suele diagnosticar estando el tumor confinado al órgano (cáncer localizado), un 26% se diagnosticó cuando ya había compromiso a ganglios regionales y un 53% habiendo metástasis a distancia. La sobrevida del cáncer localizado fue de 22%, cuando ya había extensión regional de 8,7% y de tan sólo 1,8% en casos con extensión a distancia.

Páncreas: morfologia normal

Etiología

Fumar cigarrillos es un factor responsable del 20% al 25% de los casos de cáncer pancreático, seguido por pancreatitis crónica por consumo de bebidas alcohólicas y diabetes mellitus (más de un 50% cuando la tienen por más de 10 años). El riesgo de los fumadores es cuatro veces superior al de los no fumadores, y se presume que los carcinógenos del tabaco llegarían al páncreas por el flujo biliar. No se ha vinculado un factor definido relacionado con la dieta en este tipo de cáncer. La obesidad sí se ha vinculado debido al alto consumo de calorías. Hay estudios donde se relacionan ciertas infecciones como sarampión, salmonela, hepatitis B ó C y helicobacter pylori con el origen de esta malignidad, pero las cifras estudiadas son inconsistentes. En relación a los tipos y grupos de sangre, se ha demostrado que un 17% de los casos tiene tipos diferentes al O.

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Páncreas normal
(creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0).
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Adenocarcinoma de páncreas
(creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0).
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Cáncer de páncreas: Biopsia con aguja fina muestra a la izquierda tejido de adenocarcinoma y a la derecha tejido normal.

Hay casos en que se ha logrado determinar desórdenes genéticos, mutaciones y síndromes familiares. Entre estos, podemos mencionar el síndrome FAMMM debido a mutaciones en el gen CDKN2A, pancreatitis hereditaria, síndrome de Peutz-Jeghers, fibrosis quística, anemia de Fanconi, síndrome de Li-Fraumeni y síndrome de Lynch, entre otros.

Factores adquiridos: (x veces)

Exposición a tabaco 2 a 5

Diabetes mellitus 2

O besidad 2

Pancreatitis crónica 13 a 18

Factores heredados:

Pancreatitis hereditaria 10 a 53

FAMM síndrome 22

Peutz-Jeghers síndrome 13 a 30

Poliposis adenomatosa 4 a 5

Ca. familiar mama y ovario 3 a 5

Factores de riesgo de cáncer pancreático

Tipos

El carcinoma de páncreas más común es el adenocarcinoma ductal (cerca del 95%) que afecta a las personas con edades entre 60 y 80 años y que tiene una sobrevida a 5 años en el rango de 4%, seguido por el carcinoma acinar y el pancreatoblastoma (más común en niños y con una sobreviva de un 55% a 5 años).

Sintomatología

Estos tumores se presentan en su mayoría con ictericia (aumento de la bilirrubina), dolor epigástrico y abdominal, síntomas y signos gastrointestinales no específicos, orina color oscuro, heces color claro, pérdida de peso, picor, cansancio, pérdida de apetito, y/o depresión.

Síntomas

Anorexia, pérdida de peso, caquexia 50-90%

Dolor abdominal (epigastrio irradiado hacia la espalda) 40-90%

Ictericia progresiva 40-80%

Diabetes (sin antecedentes, progresión de diabetes conocida) 20-85%

Síntomas depresivos 25-75%

Prurito (en ocasiones sin ictericia) 25-60%

Naúseas y vómitos 30-40%

Signos

Masa abdominal palpable (epigastrio) 25-30%

Fiebre (sin foco infeccioso conocido) 15-20%

Vesícula distendida no dolorosa (signo de Courvoisier) 10-15%

Edemas en extremidades inferiores 10-15%

Distensión abdominal 10-15%

Síntomas y signos clínicos de cáncer pancreático.

Detección

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Cáncer de páncreas: Tomografía computarizada.

El diagnóstico se puede realizar empleando sonograma y tomografía computarizada del abdomen, marcador tumoral serológico como la prueba en sangre CA-19-9, biopsia percutánea o por endoscopía.

Existe una prueba de cuantificación del antígeno denominado PAM-4, que hoy en día aún está en investigación, que se puede usar para detectar este cáncer tempranamente. Un estudio realizado por el Dr. David V. Gold del Garden State Cancer Center en el año 2006 demostró que la medida cuantificada de PAM-4 en el suero tiene una sensitividad de 77% y especificidad de 95% para el cáncer de páncreas. Especímenes no cancerosos alcanzan niveles promedio de 1.18 U/ml, mientras que el rango en los pacientes con estos tumores es entre 4.53U/ml para estadío I y 13.37 U/ml para estadíos III y IV, con un promedio de 9.85 U/ml.

Estadíos

La importancia del estadío es incierta debido a que los tratamientos más avanzados han demostrado tener poco efecto en la supervivencia. A pesar de eso y sobre todo para poder contar con una definición uniforme de la enfermedad, se requiere conocer su extensión, debiéndose de identificar el sitio del páncreas afectado, así como saber si hay compromiso de las estructuras vasculares del tronco celiaco o de la arteria mesentérica superior, de los ganglios linfáticos y determinar si hay presencia de metástasis, en especial en el hígado.

Tumor primario (T)

• TX: El tumor primario no puede evaluarse

• T0: No hay prueba de tumor primario

• Tis: Carcinoma in situ

• T1: Tumor está limitado al páncreas y mide de 2 cm o menos en su diámetro mayor

• T2: Tumor está limitado al páncreas y mide de 2 cm o más en su dimensión mayor

• T3: El tumor se extiende más allá del páncreas pero sin implicación alguna del tronco celíaco o la arteria mesentérica superior

• T4: El tumor comprende el tronco celíaco o la arteria mesentérica superior (tumor primario irresecable) Ganglios linfáticos regionales (N)

• NX: Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse

• N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales

• N1: Existe metástasis a los ganglios linfáticos regionales

Metástasis a distancia (M)

• MX: La metástasis a distancia no puede evaluarse

• M0: No hay metástasis a distancia

• M1: Existe metástasis a distancia

Cáncer de páncreas: Criterios de estadiaje.

Tratamiento – Cirugía

La cirugía es el proceso curativo de elección, pero en muchos casos, tal como se ha mencionado previamente, esto tumores no son resecables. En la mayoría de los casos la cirugía se hace como recurso paliativo en particular en tumores del lado derecho del páncreas. El enfoque quirúrgico difiere para los tumores situados en la cabeza, el cuerpo, la cola o la apófisis unciforme del páncreas.Cuando hay criterios de resectabilidad, generalmente se practica la cirugía de Whipple. También cuando hay ictericia obstructiva, se emplea algún método de derivación biliar. Hay casos en que se ofrece quimioterapia y radioterapia neoadyuvante (antes de realizarse la cirugía).

Tratamiento - Quimioterapia

La gran parte de los pacientes afectados con cáncer de páncreas se manejan con quimioterapia. La opción clásica la gemcitabina, empleándose también oxaliplatin e irinotecan o la terapia dirigida, como erlotinib (una dosis oral diariamente), o la combinación de ambas.

Existen otras terapias dirigidas orales que se encuentran bajo estudio y que emplean los llamados agentes moleculares.

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Gemcitabina

Conclusión

En la actualidad, la meta terapéutica en los pacientes afectados por cáncer del páncreas es aliviar los síntomas, y de esa manera, poder ofrecer una mejor calidad de vida. Adicionalmente, y gracias a la biología celular y molecular, tenemos nuevas alternativas con las que podemos mejorar y extender aún más el promedio de sobrevida de los pacientes afectados por cáncer pancreático.

Bibliografía

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