Suplemento Especial: Médicina Deportiva

Avances en la artroplastía de hombros:

Dónde estamos y hacia dónde nos dirigimos

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Iván H. Pacheco, MD
Ortopeda, con subespecialidad en Cirugía de Hombros Hospital Buen Samaritano, Aguadilla Doctor’s Center Hospital de Manati. 787.882.5100 pachecoshoulder.com

Necesidad e invención van de la mano, y para poder entender mejor dónde nos encontramos respecto al desarrollo de la prótesis de hombro es importante conocer sus orígenes. Desde que el Dr. Jules Emily Pean implantó la primera prótesis en hombro (fue la primera en humanos, y 26 años antes que la primera prótesis de cadera), Paul Grammont, Charles Neer, Gilles Walch y Pascal Boileau, entre otros, han convertido aquel fracasado intento de 1892 en uno reproducible y con una de las mayores tasas de crecimiento en la ortopedia en esta última década.

Prótesis modernas: producción y desarrollo

Entre 1950 y 1952, Charles S. Neer II en Nueva York empezó a reportar el uso de reemplazos prostéticos para fracturas complejas del húmero proximal. Él mismo expandió su uso a problemas degenerativos y artritis y, 20 años después, empezó a desarrollar componentes de glenoides para atender desgastes de cartílago y deformidad en esa zona de la coyuntura.

Estas prótesis eran tipo monobloque, de orientación fija y se les reconoce como la 1a generación de reemplazos de hombro. La prótesis moderna guarda grandes semejanzas con ese diseño inicial de Charles Neer. Su esfuerzo por restaurar la anatomía y el balance de tejido blando y óseo sirvió de plataforma exitosa para el desarrollo de las prótesis actuales.

La evolución en diseño, en la 2a generación, introdujo la modularidad que permitió combinar los diferentes tamaños de tallo con diferentes tamaños de cabeza humeral. Según se fueron caracterizando las relaciones en el espacio entre la superficie articular humeral y el tallo, mediante estudios cadavéricos y radiográficos, se documentó la gran variabilidad anatómica del hombro. Hasta entonces, las prótesis de 2a generación se hacían con ángulos y relaciones promedio fijas para el adulto (ángulo tallo-cuello, ángulo de versión y desplazamiento humeral u offset fijos). Los Dres. Gilles Walch y Pascal Boileau, en Lyon, Francia, atendieron esta necesidad creando una prótesis que se amoldó a la anatomía del paciente (en vez de amoldar al paciente a la prótesis), que introdujo la variabilidad en ángulos que caracteriza a las prótesis de 3a generación.

Desarrollo de la prótesis moderna - Reversa

Hasta entonces, la gran mayoría de los implantes clínicamente exitosos eran de tipo anatómico. Los diseños restringidos o inversos habían tenido pobres resultados clínicos con incidencias catastróficas de aflojamiento del glenoides, por lo que hubo un abandono efectivo de este diseño por décadas. No fue sino hasta mediados de la década de 1980 que Paul Grammont, en Dijon, Francia, reportó y describió el primer diseño reverso exitoso. La prótesis reversa de Grammont se convirtió en lo que fue la de Neer para el reemplazo anatómico y sirvió de plataforma exitosa sobre la cual se desarrolló este implante, que añadió unas ventajas mecánicas en hombros con manguito rotador deficiente.

La prótesis reversa revolucionó los resultados en problemas complejos del hombro y para los cuales no existía una solución reproducible. Esta expansión de indicaciones ha sido responsable, en parte, de la explosión de reemplazos totales que se ha visto en los últimos años y desde su aprobación por la FDA, en 2003. A su vez, la incidencia de hemiartroplastías ha disminuido desde 2008.

En la actualidad, las condiciones que se atienden con reemplazos totales, anatómico o reverso, incluyen:
  • Osteoartritis primaria de hombros;
  • Artritis inflamatoria;
  • Fracturas severas del húmero proximal;
  • Osteonecrosis de la cabeza humeral;
  • Artritis postraumática;
  • Artropatía relacionada con desgarros masivos crónicos e irreparables del manguito rotador;
  • Revisiones de osteosíntesis o conversiones/revisiones de prótesis primarias;
  • Inestabilidad en ancianos y dislocaciones crónicas; y
  • Tumores y condiciones con defecto óseo.

¿Dónde estamos hoy en día?

¿Qué novedades tendrán los implantes de 4a generación? Pues, además de fijar in situ la superficie de la cabeza humeral en la posición en el espacio con relación al tallo que necesita el paciente, el tallo funciona como plataforma para armarse, ya sea de forma anatómica o reversa. Esto facilita el escenario de revisiones y evita la remoción de tallos, que pueda resultar en defectos humerales grandes.

Históricamente, la mayoría de las cirugías reconstructivas de hombros en los Estados Unidos y Puerto Rico han sido hemiartroplastías. Pero esta tendencia ha ido cambiando a favor de reemplazos totales, en parte debido a los avances en diseño que hemos mencionado. Los estudios que comparan los resultados de hemiartroplastías con los reemplazos totales apoyan el uso de estos últimos para la artritis primaria del hombro con un nivel de evidencia categoría II. Tan cerca como en 2005, la decisión importante en el reemplazo de hombro era determinar si se implantaba el glenoides o no. Hoy, hay prótesis específicas para fracturas y existen implantes para reemplazar solo o parcialmente las superficies cartilaginosas preservando el hueso metafisial e inclusive epifisial que tiene que ser resecado con implantes tradicionales. También hay prótesis que tienen mini tallos o tallos cortos, prótesis que no tienen tallos, glenoides con aumento para atender retroversión y la prótesis reversa, ya sea primaria, de revisión, o para fracturas, como se ha mencionado. Con estos avances y la diversidad de opciones y modelos de implantes se ha logrado optimizar y maximizar –en la mayoría de los casos– la función en muchos de los problemas que afectan esta coyuntura.

¿Hacia dónde nos dirigimos?

Hay modelos que aún están en sus ensayos clínicos para ser considerados para aprobación por la FDA, que están buscando la preservación ósea para facilitar revisiones y minimizar desgastes con erosión ósea. Varias empresas están desarrollando instrumentación específica para pacientes, creando modelos en impresoras 3D para su uso durante la cirugía.

Otra área en que se está trabajando es el abordaje. Actualmente, la implantación de estas prótesis requiere el desmonte musculotendinoso del subescapular o del deltoides. Violentar estructuras sanas y de importancia en el hombro puede ser el origen de complicaciones que comprometan la función. El Dr. Gobezie, de Case Western Reserve en Cleveland, Ohio, ha adelantado un novedoso método para hacer un reemplazo artroscópico, insertando los componentes por los intervalos musculotendinosos sin tener que violentarlos y armando la prótesis de manera retrógrada una vez dentro de la coyuntura. Recientemente mostró sus resultados preliminares en una serie de 13 pacientes, reportando una respuesta favorable a corto plazo.

Comentario

Se ven grandes avances en el diseño de las prótesis que disponemos actualmente. Esto nos brinda cada vez más flexibilidad y adaptabilidad para atender con precisión los diferentes problemas que han venido afectando al hombro a través de la historia.