Suplemento de Reumatología

Artritis psoriática:

Algunos aspectos sobre su diagnóstico y tratamiento

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Lillian E. Bezares Gómez, MD, MBA
Reumatóloga Vicepresidenta, Asociación de Reumatólogos de PR 787.744.1577

La artritis psoriática es una condición de tipo inflamatorio asociada a la psoriasis. A su vez, la psoriasis se presenta como una erupción escamosa de color rojizo que puede afectar áreas extensoras, flexoras, manos, pies y cabeza. Por otro lado, la artritis psoriática puede presentar artritis con dolor y entumecimiento de las articulaciones afectadas. Se puede presentar en un tercio de los pacientes con psoriasis, en hombres y mujeres por igual.

La artritis psoriática se puede distinguir de la artritis reumatoide debido a que usualmente el factor reumatoide es negativo, por el patrón de compromiso de las articulaciones, por la presencia de compromiso a la columna y por características específicas en la radiografía. La prevalencia de la artritis psoriática es desconocida, pero se estima que es de 0,1% a 1% de la población.

Diagnóstico y criterios de clasificación

La Clasificación de Artritis Psoriática (CASPAR) propuso recientemente un nuevo grupo de criterios de clasificación que tiene especificidad del 99% y sensibilidad del 92%.

Para considerar que el paciente tiene la condición, debe presentar por lo menos tres o más de los siguientes criterios de clasificación:

  1. Evidencia de psoriasis, ya sea actualmente, en el pasado o si hay historial familiar. Si la presenta en el momento, esto debe confirmarlo un reumatólogo o un dermatólogo. Si la tuvo antes, también debe ser comprobado por un especialista, y si es por historial familiar debe tener un pariente de primera o segunda línea a quien se le haya diagnosticado esta condición;
  2. Distrofia de uña psoriática, lo que incluye hiperqueratosis y/o onicólisis o pitting;
  3. Un factor reumatoide negativo por todos los métodos de laboratorio, excepto látex;
  4. Dactilitis, que puede ser actual o por historial y se refiere a inflamación de un dedo completo; y
  5. Evidencia radiográfica de nueva formación de hueso juxtaarticular; esto se presenta como una osificación bien definida cercana a los márgenes de la articulación en una radiografía de manos o pies y después de descartarse que no sea un osteofito.

Tratamiento: aspectos generales

El marco de referencia para el tratamiento de artritis psoriática es constituido por un diagnóstico propio y el reconocimiento de la severidad de la actividad, denotada por características como: la artritis periférica, entecitis, dactilitis, inflamación de columna y lesiones de pies y uñas.

Además de la farmacoterapia, para esta condición tenemos que emplear otros métodos como educación familiar del proceso de la enfermedad y su terapia, ejercicio, nutrición, asesoría psicológica, terapia ocupacional y terapia ortopédica.

La experiencia individual de cada paciente con la terapia de psoriasis depende de la severidad del problema de la piel antes de desarrollar la artritis psoriática:

  • Si es leve –comprometiendo un 5% del cuerpo y de las áreas expuestas funcionales o estéticas– puede tratarse con esteroides tópicos y análogos de vitaminas D y A, al igual que con terapias con luz ultravioleta; y
  • Los pacientes con enfermedad de piel moderada a severa pueden tratarse con terapias sistémicas como metrotexate, ciclosporina y luz ultravioleta.

Cuando la psoriasis aclara y no deja daño residual, usualmente los dermatólogos van eliminando las terapias hasta que las lesiones regresan. Se pueden desarrollar algunas estrategias para la terapia intermitente basada en la severidad de las lesiones de piel, esperando resultados óptimos.

Tratamiento: medicamentos sistémicos

Una vez que se desarrolla la artritis inflamatoria y cuando empleamos opciones medicamentosas, es importante tomar en cuenta la tolerancia y efectividad de las medicinas sistémicas utilizadas para la psoriasis.

Además de los medicamentos tradicionales para tratar la artritis psoriatica, como los antiinflamatorios no esteroideos (NSAIDs), los esteroides, los modificadores de la enfermedad (DMARDs) –entre ellos metrotexate, sulfasalacina, ciclosporina y leflunomida (Arava) – existen nuevos medicamentos.

En los años recientes, han surgido un grupo de medicamentos que modifican la respuesta biológica, todos administrados parenteralmente, basados en ensayos clínicos de factor de necrosis antitumoral (anti-TNF) como etanercept, infliximab, adalimumab y los agentes moduladores de las células T como alefacept y efalizumab. La seguridad y tolerabilidad de estos agentes utilizados en la psoriasis han sido revisados extensamente en estudios clínicos.

Una mejoría típica mayor y más rápida de la psoriasis se observa con los agentes anti-TNF, mejorando la fatiga y la calidad de vida, y facilitando la normalización de la vida laboral y social. Otros tratamientos potenciales son las interleuquinas que se encuentran en estudios piloto.

Algunos tratamientos sistémicos para la artritis psoriática, como los mencionados TNF-alfa, han demostrado beneficios significativos en todos los aspectos de esta enfermedad, incluyendo la inflamación de las articulaciones y de la piel, y la inhibición del daño articular, lo que se evidencia al evaluar la progresión radiográfica y el aumento de la calidad de vida, así como del estatus funcional.

Comentario

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MRI: dactilitis en tendosinovitis (cc2, McQueen et al, 2006)

El desarrollo de terapias objetivas ha aumentado el interés en el diagnóstico y el discernimiento precisos de la artritis psoriática, lo que facilita el inicio temprano del tratamiento apropiado. Debido a que la mayoría de los pacientes presentan manifestaciones de piel al desarrollar la psoriasis y mucho antes que los síntomas de artritis, el dermatólogo o el médico primario están en una posición ideal para educar y evaluar sobre la artritis psoriática.

Así se puede hacer un diagnóstico temprano y coordinar un cuidado y tratamiento óptimos con el reumatólogo para, de esa manera, prevenir el daño estructural en aquellos pacientes que se sospeche puedan progresar a una artritis psoriática.

Se vienen haciendo esfuerzos para desarrollar y validar medidas que mejoren el desenlace de la historia natural de la artritis psoriática y demostrar el impacto creciente de la efectividad que emerge de las terapias nuevas en la calidad de vida y funcionabilidad de los pacientes.