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Artritis Reumatoide

La artritis reumatoide no es una enfermedad benigna. Es importante no solo diagnosticarla tempranamente sino también iniciar un tratamiento adecuado cuanto antes, ya que algunas lesiones se producen en los primeros 2 años de la enfermedad.

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Carmen Yolanda Pagán, MD
Especialista en reumatología
Presidente de la Asociación de Reumatólogos de Puerto Rico
dracarmenyolandapagan@ gmail.com

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica y crónica en la que la infl amación juega un papel primordial que contribuye al daño estructural de las articulaciones. La infl amación del sinovio, que origina el dolor, la rigidez y la hinchazón en la articulación, se puede extender a otras estructuras como la médula ósea, el cartílago y el hueso. Además, el compromiso de los vasos sanguíneos se ha asociado a un aumento en la morbilidad y mortalidad cardiovascular en los pacientes con artritis reumatoide. Por ello, esta enfermedad lleva a una destrucción progresiva de las articulaciones, pérdida de función física y pobre calidad de vida.

Epidemiología

Datos de los Estados Unidos estiman que alrededor de 1% de la población padece de artritis reumatoide. Ocurre 2 o 3 veces más frecuentemente en mujeres que en hombres. Puede afectar a cualquier edad, pero usualmente comienza entre los 45 y 65 años de edad aumentando la prevalencia con los años.

Como la infl amación conduce a daño estructural, es indispensable alcanzar la supresión de la infl amación lo antes posible para maximizar el control de la enfermedad. Aproximadamente el 90% de los pacientes que padecen esta condición sufren de incapacidad a los 20 años de haberse diagnosticado. Por tanto, es imperativo establecer su diagnóstico y tratamiento lo antes posible.

Patogénesis

La artritis reumatoide es una condición autoinmune. La respuesta inmune normal es regulada por citoquinas pro y antiinfl amatorias. Entre las citoquinas proinfl amatorias se encuentran interleuquina (IL)-1, IL-6, IL-15 e IL-18 y el factor de necrosis tumoral (TNF, por sus siglas en inglés). Estas citoquinas son las que median en la infl amación provocando enrojecimiento, hinchazón y dolor. Existen otras citoquinas como IL-4 e IL- 10 que controlan esta respuesta. En AR surge un desbalance donde las citoquinas proinfl amatorias permanecen en concentraciones altas manteniendo la infl amación indefi nidamente y llevando a la destrucción del tejido conectivo, el cartílago y el hueso.

Artritis reumotoide en articulaciónComo la infl amación conduce a daño estructural, es indispensable alcanzar la supresión de la infl amación lo antes posible para maximizar el control de la enfermedad. Aproximadamente el 90% de los pacientes que padecen esta condición sufren de incapacidad a los 20 años de haberse diagnosticado. Por tanto, es imperativo establecer su diagnóstico y tratamiento lo antes posible.

Diagnóstico

Clínico

Los signos y síntomas clínicos iniciales que presenta un paciente con AR pueden confundirse con otras condiciones musculoesqueléticas. Usualmente, se presenta con dolor, hinchazón y enrojecimiento en las articulaciones. El historial médico es de suma importancia. Aunque muchas articulaciones se pueden ver afectadas, los hallazgos más específi cos incluyen una distribución poliarticular simétrica que usualmente envuelve las articulaciones proximales de manos y muñecas, y de pies y tobillos. El paciente pudiera referir entumecimiento matutino con duración de media hora o más por más de 6 meses. A nivel sistémico se puede detectar anemia y fatiga.

Laboratorio

Hay varios marcadores biológicos que se utilizan para determinar actividad, progreso y respuesta a terapia de AR. Determinar el componente genético de AR puede ser de vital importancia para defi nir la severidad de la enfermedad. La presencia de HLA-DR4 se ha visto asociada a AR en blancos, japoneses, afroamericanos y poblaciones indígenas. Sin embargo, HLA-DR4 ha resultado ser un pobre predictor de erosiones.

El factor reumatoideo (FR), aunque altamente sensitivo, no es específi co para AR. El FR puede ser falso positivo en edad avanzada o en condiciones como crioglobulinemia e Ig A. Al inicio de la enfermedad, el FR positivo está asociado a una actividad mayor de la condición y al desarrollo de erosiones de hueso. No obstante, a medida avanza la artritis es mucho menos predictivo.

Anti CCP-Ab (Antii-cyclic citrulinated peptide antibodies) se ha convertido en una herramienta aún mejor para predecir el comportamiento más agresivo de la artritis, reumatoide además de tener un alto valor de especifi cidad. Ya que la infl amación juega una parte crítica, en la patofi siología de AR se utilizan las medidas de respuesta de fase aguda como marcadores de infl amación. La proteína C reactiva (CRP) y la taza o razón de sedimentación de eritrocitos (ESR) son los marcadores biológicos más utilizados. De estos, los títulos de CRP son más específi cos y correlacionan mejor con actividad de la artritis, progreso radiológico y respuesta a terapia.

Estudios de imágenes

Al presente, la radiografía convencional se considera el método estándar para establecer y ayudar a predecir el progreso de enfermedad. Sin embargo, al comienzo de su presentación alrededor del 80% de los pacientes tienen radiografías completamente normales. El daño suele ocurrir aproximadamente un año antes de que se haga visible. El estudio ideal para evaluar sinovitis es la imagen de resonancia magnética (MRI) con gadolinio, pero es altamente costoso y no siempre disponible. El ultrasonido se utiliza rutinariamente para detección temprana y evaluación de lesiones focales, y el bone scan es una alternativa para detección de alteraciones antes que haya cambios radiográficos.

Según el Colegio Americano de Reumatología (ACR), se establece el diagnóstico de artritis reumatoide cuando se confi rman cuatro de los siguientes siete criterios, siempre y cuando del criterio número uno al cuatro estén presentes por lo menos 6 semanas.

1. Rigidez matutina de al menos una hora de duración.

2. Artritis en 3 o más articulaciones.

3. Artritis en las articulaciones de la mano.

4. Artritis simétrica.

5. Nódulos reumatoideos.

6. Cambios radiológicos compatibles con AR.

7. Factor reumatoide positivo.

El factor reumatoide es el criterio menos importante, ya que no todos los pacientes con artritis lo tienen positivo y algunas personas sanas lo tendrán positivo.

Tratamiento

La meta en el tratamiento consiste en lograr minimizar la actividad de la artritis y, si es posible, lograr su remisión, minimizar el daño a las articulaciones y mejorar la función física y la calidad de vida. Tan pronto se establece el diagnóstico, se debcomenzar una terapia agresiva que, además de disminuir dolor y controlar síntomas de infl amación, vaya dirigida a modifi car la enfermedad.

Antiinfl amatorios no esteroidales (AINES)

Los AINES son útiles para controlar síntomas de dolor en la medida en que controlan la infl amación y permiten mantener un buen arco de movimiento. Sin embargo, la toxicidad y efectos secundarios de los AINES que incluyen afectación gastrointestinal y renal limitan su utilización y uso prolongado.

Corticosteroides

Los corticosteroides como prednisona y metilprednisolona tienen actividad tanto antiinfl amatoria como inmunomoduladora. Se pueden administrar por vía oral, IV, IM o intraarticularmente. Los corticosteroides son útiles temprano en la enfermedad como terapia adyuvante temporera mientras se espera que los modifi cadores de enfermedad (“DMARDS”) surtan su efecto. Los corticosteroides también son útiles como terapia adyuvante crónica en pacientes con enfermedad severa que no se logra controlar con DMARDS. La dosis usual es de 5 a 10 mg diarios. De ser necesaria la utilización de dosis más altas, se sugiere titularla hasta descontinuarla tan pronto sea posible.

Agentes modifi cadores de enfermedad (“DMARDS”

A pesar de que tanto AINES y DMARDS mejoran síntomas, solo los DMARDS han demostrado alterar el curso de la enfermedad y evitar progresión de daño, radiográfi camente defi nido. La evidencia de erosiones o disminución en espacio articular son indicaciones claras para iniciar esta terapia. Sin embargo, no se debe esperar a ver cambios radiográfi cos para comenzarla.

El tratamiento de terapia combinada de 2 o más DMARDS ha demostrado excelentes resultados. Metotrexato (MTX) se considera hoy día la primera línea de terapia para la mayoría de los pacientes con artritis reumatoide. MTX es de acción relativamente rápida, tiene buena efectividad, un perfi l de toxicidad favorable, facilidad de administración y un costo razonable.

Los DMARDS disponibles actualmente son:

• Metotrexato

• Hidroxicloroquina

• Sulfasalazina

• Inhibidores del factor de necrosis tumoral (adalimumab, etanercept, infl iximab)

• Agentes bloqueadores de coestimuladores de células-T (abatacept)

• Lefl unomida

• Agentes depletores de células–B (rituximab)

• Antagonistas de receptores de Interleuquina-1 (IL-1)-(anakinra)

• Oro (IM)

• Otros (azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina).

Conclusión

Los mecanismos presentes en la artritis reumatoide, en especial la infl amación, producen daños articulares limitantes que llevan a una pérdida importante en la calidad de vida. Esto obliga a hacer un diagnóstico temprano para poder defi nir así la mejor alternativa terapéutica para controlarla y evitar de esta manera la progresión y un mayor daño irreversible no solo de las articulaciones sino también de las estructuras vecinas y asociadas, así como otros órganos y sistemas.

Bibliografía

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