Suplemento Neumología

Apnea durante el sueño

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Luis A. de Jesús Vargas, MD
Sleep Disorders Diagnosis Center Suite 4, PD Plaza Ave. José Mercado, Caguas 787.743.0150

El sueño es un estado conductual reversible de desconexión perceptual y de falta de respuesta al medio ambiente. Al dormir, ocurren importantes procesos relacionados con la conservación de energía, el crecimiento, el sistema inmunológico, la función cognitiva, el desarrollo cerebral con nuevas conexiones sinápticas y la consolidación de la memoria y del aprendizaje.

Los efectos de no dormir pueden incluir irritabilidad, disfunción del sistema inmune, riesgo de desarrollar obesidad, diabetes mellitus 2 o enfermedades cardiovasculares, temblores, reacción lenta a estímulos, riesgo de accidentes de automóvil y ocupacionales, supresión del crecimiento, pérdida de memoria, impedimentos cognitivos, limitación en el juicio moral, alucinaciones, entre otros.

La evidencia apoya la recomendación de lograr 7 o más horas de sueño por la noche sobre una base regular para promover una salud óptima entre adultos de 18 a 60 años. La variabilidad individual en la necesidad de sueño se relaciona con factores genéticos, conductuales, médicos y ambientales.1

La apnea y sus formas

Hay varias condiciones que afectan la calidad del sueño, entre las que está la apnea. Esta es la disminución o interrupción de la ventilación pulmonar momentánea que en un adulto dura 10 segundos o más y en un niño (< 12 años) dura más de 2 ciclos respiratorios (si respira 20 veces por minuto la apnea durará 6 segundos o más).

Las apneas pueden ser obstructivas o centrales. La obstructiva (OSA) se produce cuando la vía aérea superior colapsa en repetidas ocasiones al dormir, provocando el cese de la respiración (apnea) o respiración inadecuada (hipopnea) con disminución del 30% o más de la amplitud de las respiraciones antes del evento, con desaturación de oxígeno mayor o igual a un 3% del valor basal y fragmentación del sueño y mayor resistencia al flujo de aire con una excitación cortical (RERA) que dura más de 10 segundos en adultos.2 La lengua es el principal músculo que causa obstrucción. En la forma obstructiva hay esfuerzos respiratorios que no ocurren en las apneas centrales. Estas se deben a desórdenes del centro de control respiratorio en el sistema nervioso central o a anormalidades en la respuesta a hipoxemia, hipercapnia y al aumento en la resistencia al flujo de aire. Las apneas obstructivas y las centrales pueden ocurrir en un mismo paciente; la que predomine determinará el tipo de diagnóstico.

Síntomas y diagnóstico

Los síntomas de apnea al sueño son somnolencia diurna excesiva, ronquidos fuertes durante el sueño, pausas en la respiración durante la noche, despertarse con jadeo o asfixia, observación por la pareja o familiares de los ronquidos o pausas en la respiración y, en los niños, problemas de hiperactividad, cansancio e irritabilidad con disminución en el desempeño escolar. Otros síntomas son cefaleas matutinas, irritabilidad, depresión, pérdida de memoria, falta de concentración, micción nocturna frecuente y disfunción sexual.

Hay varios instrumentos clínicos para documentar la somnolencia, como Epworth Sleepiness Scale (ESS). Cuando este es mayor o igual a 10, indica somnolencia patológica.

Los pacientes con OSA suelen subestimar su somnolencia diurna cuando utilizamos el ESS antes de recetarles el tratamiento ya que no estaban conscientes de que su sueño diurno era anormal.3

Otro cuestionario, el Stop Bang, indica el riesgo o la probabilidad de que el paciente padezca de apnea obstructiva (OSA)4. Si 3 o 4 preguntas del Stop Bang son afirmativas, el paciente tiene un riesgo intermedio de padecer de OSA. Si de 5 a 8 son afirmativas hay un alto riesgo de tener OSA. Así podemos decidir quién necesita una polisomnografía con el fin de evaluar parámetros fisiológicos para hacer el diagnóstico de apnea y de otros desórdenes que ocurren durante el sueño5 y determinar el tratamiento.

La polisomnografía incluye un EEG, electrooculogragrama, EMG con sensores en la barbilla y en ambas piernas, flujo de aire (respiración) oronasal con un termistor y con un transductor de presión, medición del esfuerzo respiratorio en pecho y abdomen, oximetría de pulso, EKG y grabación de vídeo del paciente sincronizado al estudio para poder correlacionar movimientos anormales con eventos respiratorios anormales, desaturaciones de oxígeno, arritmias cardiacas, etc. El estudio puede hacerse en un centro o en el hogar del paciente. No se debe estudiar en el hogar al paciente que tenga alta probabilidad de padecer de OSA (Stop Bang: 5 o más), que padezca de alguna enfermedad crónica (asma, diabetes mellitus, hipertensión, etc.) y en quien se sospeche otro diagnóstico asociado al sueño, además de la apnea6.

El diagnóstico de OSA se hace cuando el índice de apneas/hipopneas en el estudio de polisomnografía es de 5 o más eventos por hora y el paciente tiene síntomas y condiciones comórbidas (somnolencia, sueño no reparador, fatiga o insomnio, se despierta con falta de respiración, boqueando o asfixiado, el compañero de cuarto u otro observador reporta ronquidos y/o interrupciones de la respiración durante el sueño, hipertensión arterial, trastorno del estado de ánimo, disfunción cognitiva, enfermedad coronaria, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardiaca congestiva, fibrilación auricular o DM 2). Si el índice de apnea/ hipopnea (AHI) es de 15 o más, no se requiere definir algún síntoma o comorbilidad adicional para confirmar el diagnóstico de OSA.7

Prevalencia y cifras

La prevalencia de trastornos respiratorios del sueño en los Estados Unidos aumentó mucho en las últimas dos décadas. En el estudio Wisconsin Sleep (1520 participantes de 30 a 70 años) había una prevalencia para apnea de moderada a severa del 10% entre hombres entre 30 y 49 años, del 17% entre los de 50 a 70 años, del 3% entre mujeres de 30 a 49 años y del 9% en las de 50 a 70 años.8 La prevalencia de OSA es significativa en grupos con comorbilidad como hipertensión arterial, obesidad, etc.9 En la población geriátrica la prevalencia de apnea es mayor.10 OSA es un factor de riesgo para desarrollar hipertensión arterial, fallo cardiaco congestivo, arritmias, etc.11

Opciones terapéuticas

Hay varios tratamientos para OSA. Primero, se debe disminuir de peso, mejorar la higiene del sueño con horarios y ambiente adecuado para dormir, evitar el alcohol y los medicamentos que deprimen los centros respiratorios y que causan relajación muscular.

Además, cuando se ha diagnosticado OSA con un método aceptable, la primera opción recomendada es la administración de presión de aire positiva durante el sueño por la nariz y/o la boca.12 Para esto hay dos modalidades:

  • CPAP: provee presión positiva continua durante la inspiración y la expiración para mantener la vía de aire superior abierta y corregir las apneas; y
  • BiPAP: provee dos niveles de presión durante la inspiración y durante la expiración. Este se suele utilizar cuando el paciente necesita presiones de aire altas o si no tolera la presión continua de CPAP. En los pacientes a quienes se les hacen los estudios en su hogar, se utilizan equipos de CPAP/BiPAP que se autoajustan.13 El seguimiento de estos pacientes con el reporte de adherencia y de eventos residuales que proveen los equipos es necesario para optimizar el tratamiento posterior. La decisión del tipo de máscara a usar se toma durante la polisomnografia con iniciación y titulación manual por el tecnólogo. En el paciente que abre la boca al dormir se necesita una máscara oronasal si no se logra que cierre la boca usando humidificación tibia o una banda de mentón (chin strap). A corto plazo la adhesión a la terapia se puede afectar por la percepción inicial del uso del equipo en el centro de estudios de sueño así que el tecnólogo debe ser entrenado en el ajuste manual de presión positiva durante la polisomnografía.14

Otra modalidad de tratamiento son los aditamentos orales que reposicionan la mandíbula hacia el frente para disminuir los eventos obstructivos. Estos son fabricados y ajustados por dentistas certificados en el manejo de desórdenes de sueño; son una alternativa para el tratamiento de ronquidos y para los pacientes que no toleran la primera línea de tratamiento que es la presión positiva con CPAP/BiPAP.15 Existen procedimientos quirúrgicos para tratar la apnea obstructiva siguiendo las guías de manejo clínico.16 El desplazamiento anterior máxilomandibular (MMA) está indicado para el tratamiento quirúrgico de la apnea obstructiva severa en pacientes que no se adhieren a la terapia de presión respiratoria positiva y cuando los aditamentos orales no se toleraron o no fueron eficientes. El AHI se reduce a menos de 10/hr en la mayoría de los pacientes en estudios recientes. La traqueotomía corrige las apneas obstructivas en un 100%. Sin embargo, esta solo debe considerarse cuando las otras opciones han fallado o no existen, o cuando se considera necesaria esta operación por la urgencia clínica.

Recientemente se aprobó el uso de estimuladores del nervio hipogloso para los pacientes con apnea obstructiva por desplazamiento hacia atrás de la lengua durante el sueño. Esta neuroestimulación mejoró el AHI, el índice de desaturación de oxígeno y la somnolencia diurna en pacientes con OSA.17 Esto se recomienda para OSA moderada a severa (15 ≤ AHI ≤ 65) en pacientes adultos (con BMI < 32) que no toleran o en quienes ha fallado CPAP. También se debe evaluar la vía aérea superior del paciente y demostrar que no hay colapso concéntrico completo a nivel del paladar blando (drug induced sleep endoscopy) realizado por un endoscopista entrenado en este procedimiento.18

Referencias

  1. Watson NF, Badr MS, et al. Recommended amount of sleep for a healthy adult: a joint consensus statement of the Am Acad of Sleep Med and Sleep Research Soc. J Clin Sleep Med 2015; 11(6):591–2.
  2. Berry RB, Brooks R, Gamaldo CE, Harding SM, Lloyd RM, Marcus CL and Vaughn BV. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications, www.aasmnet.org, Darien, Illinois: Am Acad of Sleep Med, 2013.
  3. Guimaraes, C, Martins MV, et al. Epworth Sleepiness Scale in obstructive sleep apnea syndrome – an underestimated subjective scale. Rev Port Pneumol 2012 Nov; 18(6): 267–271
  4. Yang Y, Chung F. A screening tool for obstructive sleep apnea (STOP–Bang Questionnaire). Sleep and Anesthesia Sleep Medicine Clinics. Elsevier March 2013: 8(1); 65–72.
  5. Kushida CA, Littner M, Morgenthaler T, et al. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: An update for 2005. SLEEP;28(4):499–521.
  6. Collop NA; Anderson WM; Boehlecke B; et al. Clinical guidelines for the use of unattended portable monitors in the diagnosis of OSA in adult patients. J Clin Sleep Med 2007;3(7):737-747.
  7. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 3rd edition, Darien, IL: Am Acad of Sleep Med, 2014.
  8. Peppard PE, Young T, Barnet JH, et al. Increased prevalence of sleep – disordered breathing in adults. Am J Epidemiol. 2013, Apr 14.
  9. Franklin KA, Sahlin C, Stenlund H, Lindberg E. Sleep apnea is a common occurrence in females. Eur Resp J. 2013; 41(3):610–5.
  10. Ancoli-Israel S, et al. Sleep Disordered Breathing in Community Dwelling Elderly. SLEEP 1991;14(6)486-495.
  11. E Seet, F Chung. Management of sleep apnea in adults – functional algorithms for the perioperative period: Continuing Professional Development. Can J Anesth 2010; 57:849–864.
  12. Kushida CA; et al. Practice parameters for the use of continuous and bilevel positive airway pressure devices to treat adult patients with sleep-related breathing disorders. Sleep 2006;29(3): 375-380.
  13. Morgenthaler TI; et al; Standards of Practice Committee of the AASM. Practice parameters for the use of autotitrating continuous positive airway pressure devices for titrating pressures and treating adult patients with OSA syndrome: Sleep 2008;31(1):141-147.
  14. Kushida CA, Chediak A; et al; Positive Airway Pressure Titration Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. Clinical guidelines for the manual titration of positive airway pressure in patients with OSA. J Clin Sleep Med 2008; 4(2): 157–171.
  15. Ramar K, et al. Clinical practice guideline for the treatment of OSA and snoring with oral appliance therapy: J Clin Sleep Med 2015; 11(7):773-827.
  16. Aurora RN; et al. Practice parameters for the surgical modifications of the upper airway for OSA in adults. Sleep 2010; 33(10):1408–1413.
  17. Mwenge GB, et al. Targeted hypoglossal neurostimulation for OSA: A 1-year pilot study. Eur Respir J. 2013 Feb; 41(2): 360–367.