Suplemento Cardiología

Angioplastía o cirugía de bypass:

¿Cómo tomar la mejor decisión?

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Orlando Rodríguez Vilá, MD, MMS, FACC
Cardiólogo Intervencionista Director, Laboratorio Cardiovascular Invasivo Hospital Auxilio Mutuo Director, Laboratorio Cardiovascular Invasivo Hospital de Veteranos de San Juan

Se atribuye al Dr. Rene Favoloro la realización de la primera cirugía de bypass con puentes venosos aorto-coronarios en 1967 en Cleveland, Ohio, y al Dr. Andreas Gruentzig el desarrollo de la técnica de la angioplastía coronaria, que debutó en 1977 en Zürich. Ambas técnicas, ampliamente desarrolladas hoy, ofrecen la alternativa de revascularización al paciente que sufre de enfermedad coronaria.

Opciones terapéuticas

Más de una tercera parte de los pacientes con enfermedad coronaria pueden tratarse solo con medicamentos. En aquellos pacientes que necesitan una revascularización, se favorece la angioplastía cuando hay una sola arteria afectada, mientras que en los casos con compromiso de múltiples arterias la cirugía es de mayor beneficio. Sin embargo, en cerca de una tercera parte de los casos, con dos o más arterias afectadas y que requieren revascularización, tanto una angioplastía de múltiples arterias (con stents medicados) como una cirugía de bypass aorto-coronario, con varios puentes, pueden ser casi igualmente “apropiadas”.

Ventajas y desventajas

En comparación con la cirugía, la angioplastía es menos invasiva, con una recuperación casi inmediata y sin las complicaciones quirúrgicas o los riesgos de la anestesia.

Sin embargo, la angioplastía tiene dos puntos débiles: la trombosis de stent y una reestenosis. La trombosis de stent es una oclusión súbita de la mallita implantada, que puede ocurrir en el 0,5 al 2% de los casos. En cambio, la restenosis es la recurrencia de una obstrucción dentro de la mallita implantada a consecuencia del crecimiento de una cicatriz durante los primeros 3 a 9 meses después de implantada, y más común en los diabéticos y en obstrucciones largas o de calibre fino.

Por otro lado, las ventajas de la cirugía incluyen mayor “durabilidad” de los resultados en los primeros años, al no sufrir de reestenosis, aunque con el paso del tiempo entra en juego el riesgo de oclusión de los bypass por aterosclerosis acelerada con una frecuencia de 60% a 10 años, además de riesgos quirúrgicos como apoplejía (2 a 3%) o infecciones.

Factores a considerar para decidir

En un paciente que sufre de enfermedad coronaria de múltiples vasos y que desde el punto de vista clínico y técnico puede ser candidato tanto a angioplastía como a cirugía, es necesario que su equipo de médicos se haga las siguientes preguntas:

  • ¿Puede tolerar el paciente el uso combinado de aspirina y un antagonista del receptor de ADP por un año? Esto es un requisito para la implantación de stents medicados recomendados en angioplastias de múltiples vasos.
  • ¿Cuán alto es el riesgo quirúrgico? Se define por la edad, la fracción de expulsión, y condiciones concurrentes o utilizando herramientas como el STS risk score.
  • ¿Cuán parecido es el grado de revascularización alcanzable con ambas estrategias? Mientras más parecido, más se podría favorecer a la angioplastía.
  • ¿Cuán anatómicamente compleja es la enfermedad coronaria? Varias características arteriales definen la complejidad de una angioplastía. Esto lo podemos cuantificar utilizando el syntax score (ver tabla), y así ayudar a tomar una decisión:

a) Syntax score bajo (menos de 23 puntos): se suele favorecer la angioplastía por tener menor riesgo y resultados a largo plazo similares a los de la cirugía.

b) Syntax score alto (más de 32 puntos): se favorece la cirugía, ya que en estos casos de alta complejidad tiene mejor sobrevida a largo plazo.

c) Syntax score intermedio (entre 23 y 32 puntos): se favorece la cirugía, en especial si el paciente es diabético o cuando hay compromiso del segmento proximal de la coronaria anterior descendente.

  • ¿Es el paciente diabético? La diabetes casi duplica el riesgo de recurrencia de la obstrucción por reestenosis dentro del stent.

Integrando todo este conocimiento, el equipo formado por el cardiólogo, el cardiólogo intervencionista y el cirujano cardiovascular debe comunicarse de manera ágil y efectiva para brindar, por consenso, la mejor recomendación, informando al paciente sobre los beneficios y desventajas de cada opción. Así, sea mediante la angioplastia o la cirugía, habremos ayudado al paciente a tomar la mejor decisión posible.

Variables utilizadas en el algoritmo del sistema de puntuación SYNTAX

  1. Dominancia coronaria (izquierda vs. derecha);
  2. Número de lesiones de más de 50% de estenosis (en arterias de más de 2 mm de diámetro);
  3. Segmentos comprometidos y aspecto de las lesiones;
  4. Características angiográficas en el caso de obstrucciones totales crónicas;
  5. Lesión(es) de trifurcación;
  6. Lesión(es) de bifurcación y su clasificación y angulación;
  7. Lesiones aorto-ostiales;
  8. Tortuosidad severa;
  9. Longitud de las lesiones;
  10. Severidad de calcificación coronaria;
  11. Presencia de coágulo; y
  12. Ateroma coronario difuso o calibre de vasos finos.
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Compuesto de eventos cardiovasculares mayores (muerte, infarto, apoplejía, o una segunda revascularización) durante los tres años posteriores al tratamiento.
El grupo de puntuación SYNTAX baja (menos de 23 puntos) no mostró diferencia significativa.La diferencia en los grupos de puntuación SYNTAX moderada o alta fue mayormente determinada por la mayor frecuencia de una segunda revascularización en pacientes tratados con angioplastia (Hilis, L.D. ea: JAmCollCardiol 2011; 58: e123-e210).