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Angiografía cardiovascular por tomografía computarizada:

una nueva era en la cardiología

Con los nuevos adelantos en la tomografía computarizada se puede evaluar con mayor detalle uno de los órganos más complicados de recrear detalladamente en imágenes: el corazón. Este avance ha abierto las puertas a un nuevo campo en el manejo de las enfermedades cardiovasculares.

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Jorge A. Mundo Sagardía, MD, FACP
Especialista en Cardiología
Entrenamiento en CT Cardiovascular, Massachusetts General Hospital, Boston
Miembro Society of Cardiovascular Computed Tomography
jmundosagardia@prmail.net

La tomografía computarizada (CT), inventada en 1971 por Sir Godfrey Hounsfield, consiste en la formación de imágenes a partir de datos obtenidos por medio de rayos X que circundan la zona del cuerpo que se estudia. La radiación, luego de ser atenuada por el cuerpo, es detectada y convertida en una señal que, empleando un computador, permite producir una imagen de utilidad diagnóstica. A partir de 1973 se inicia la comercialización de los equipos de CT. Inicialmente su uso clínico fue para estudios del cerebro, ampliándose sus aplicaciones en forma rápida y continua hasta la actualidad.

Desarrollo de la tomografía computarizada cardiovascular

1- Electron beam tomography

En la década de los 1980 se desarrolló la tomografía por rayo de electrón (Electron beam tomography o EBT) que a diferencia de CT convencional, adquiría las imágenes sin requerir del movimiento mecánico del tubo de rayos-x1. Este sistema proveía una excelente resolución, que permitió, por primera, vez adquirir imágenes de las coronarias en forma no invasiva.

Esto inició el enfoque del estudio de las coronarias con CT, inicialmente en la detección y cuantificación de calcio. Mas aún, con esta tecnología se comenzó a hacer estudios para evaluar las cardiomiopatías de etiología desconocida, particularmente para distinguir aquellas cardiomiopatías isquémicas de las no isquémicas [1].

Sin embargo, la limitación en la resolución que tiene EBT y los costos del equipo, impidieron la mayor difusión de EBT. Además, por ser el corazón un órgano en constante movimiento, la visualización clara y detallada de sus estructuras, particularmente de las más pequeñas, como las coronarias, resultaba técnicamente muy difícil. Las imágenes obtenidas eran borrosas debido a ‘artefactos’ por el constante movimiento.

2-Medios de contraste, equipos más veloces y sincronización cardiaca

A mediados de los 1990 se genera un marcado interés para visualizar con CT el interior de las coronarias, empleando contraste intravenoso.

Para lograr obtener imágenes claras se necesitaba que los gantrys de los CT rotaran a tal velocidad, que lograran “congelar” el movimiento cardiaco. Así se logró obtener imágenes de todo el corazón con el paciente conteniendo la respiración brevemente.

Los equipos requerían estar sincronizados con los latidos del corazón para que las múltiples imágenes que se obtuvieran del corazón se lograran siempre en la misma fase del ciclo cardiaco. Así, al reconstruirse cada “lasca” del corazón en la misma fase del ciclo cardiaco se estaba, en efecto, “congelando” la imagen del corazón, permitiendo claridad y detalle de sus estructuras [2]. Es en este momento donde se inicia la tecnología de los CT con múltiples detectores.

3- CT multidetectores, y de doble fuente

A partir de 1998 se empleó el CT de 4 filas de detectores que obtenía la imagen total del corazón en 30 a 40 segundos. El 2002 llega el CT de 16 filas de detectores que obtenía las imágenes en 20 segundos, y el 2004 el de 64 filas de detectores que obtiene imágenes en 12 segundos.

Con este equipo se inicia definitivamente la era de la angiografía cardiovascular por CT. Se obtiene imágenes de una calidad que permite la evaluación adecuada de las estructuras del corazón, en especial del interior de las coronarias con un valor predictivo negativo de 97% para descartar enfermedad [3].

La tecnología siguió evolucionando de tal manera que con el uso del CT de doble fuente de rayos-x (con dos tubos de rayos-x en el gantry del CT) se obtiene la imagen del corazón en 6 segundos. En el 2007 comenzaron las pruebas con el CT de 256 filas de detectores que obtiene imñagenes en 5 segundos [4].

Usos clínicos de la angiografía cardiovascular por tomografía computarizada

1- Vasculatura del tórax

La angiografía por CT tiene la ventaja de ser una herramienta rápida, segura y accesible para evaluar estructuras del sistema cardiovascular. Con los nuevos escáneres podemos analizar con detalle anomalías de vasos pequeños que en ocasiones pueden estar asociados a condiciones médicas adquiridas o congénitas. Así se puede, por ejemplo, establecer con precisión la localización de arterias bronquiales hipertrofiadas a consecuencia de fibrosis quística, que pudieran estar ocasionando hemoptisis severas [5].Esto permite una planificación adecuada para realizar procedimientos invasivos que resolverían estas condiciones, como son las embolizaciones percutáneas.

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Venas pulmonares (flechas) y atrio izquierdo (LA)

Asimismo, con esta modalidad podemos evaluar pacientes con sospecha de disecciones aórticas, lo que en un escenario agudo permite un diagnóstico rápido. Podemos definir con más claridad las complicaciones anatómicas asociadas a la disección incluyendo su extensión a otras ramas arteriales, y definir también la ubicación del “lumen” falso en relación al verdadero, lo que es crítico al momento de hacer una planificación terapéutica [6]. Por CT también podemos evaluar pacientes con sospecha de embolias pulmonares. Las angiografías de las arterias pulmonares por CT son particularmente útiles para hacer el diagnóstico de esta condición en el escenario de embolias ubicadas en la vasculatura pulmonar central.

2- Angiografía de las coronarias

La angiografía coronaria por CT (CCTA) del paciente con dolor de pecho agudo, con una probabilidad intermedia de enfermedad de las coronarias es útil en el escenario de un paciente sin cambios en el electrocardio- grama y con enzimas cardiacas seriadas negativas [7]. En el ámbito de la sala de emergencia, esto representa un instrumento útil sobre todo al momento de manejar un paciente que no presenta evidencia objetiva de isquemia, pero que levanta la suficiente sospecha como para considerar hospitalizarlo para descartar un infarto.

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Arteria coronaria anterior descendente izquierda (LAD)

Este estudio también es indicado y de utilidad en pacientes con síndrome de dolor de pecho con probabilidad intermedia de enfermedad coronaria (CAD) y con un electrocardiograma que no es interpretable o en pacientes que no pueden ejercitarse.

Igualmente es útil para pacientes cuyas pruebas para detectar CAD resultaron no interpretables o no precisas (“equivocal stress test” por ejercicio, perfusión o estrés eco) así como en la evaluación de pacientes con fallo cardiaco de inicio reciente para determinar su etiología o en pacientes con sospecha de anomalías en la anatomía de las coronarias (ver tabla).

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Arteria coronaria derecha (RCA), arteria coronaria circumfleja izquierda (LCX)

CCTA nos permite detectar la presencia de placas arterioscleróticas no calcificadas en el interior de las coronarias. Estas pueden representar placas vulnerables que darían paso a eventos agudos isquémicos. Usualmente la placa rica en colesterol (“soft plaque”) y con una capa fibrosa fina es la más propensa a ruptura [8]. Si bien CCTA no permite una caracterización precisa de la composición de la placa no calcificada, si hay indicadores que podemos ver por CT –como el nivel de remodelación de la pared de la coronaria por la lesión– que pueden proveer información en torno a la propensión de ciertas lesiones a causar eventos isquémicos en el futuro.

CCTA potencialmente podría utilizarse para la evaluación de la permeabilidad de coronarias que tienen “stents”, pero el análisis de las mismas se limitaría a aquellos casos donde el diámetro del “stent” sea de 3.5mm o más1. De igual manera, CCTA se puede utilizar para la evaluación de la permeabilidad de los puentes aortocoronarios; en estos pacientes, sin embargo, no es confiable la evaluación de las coronarias nativas debido a la alta probabilidad de estar muy calcificadas, lo que impediría un análisis adecuado.

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Arteria coronaria derecha por cateterismo (izquierda), por CCTA (derecha) con lesión (circulado)
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“Stent” sin obstrucción (flecha) en LAD proximal

3- Estructura del corazón y otros vasos

CT cardiaco también se puede utilizar para la evaluación del pericardio, de masas intracardiacas y de las anormalidades congénitas de las cavidades cardiacas y las válvulas. Se utiliza además para evaluar la anatomía de las venas coronarias (para la inserción de marcapasos biventriculares) y las venas pulmonares como parte de la planificación de ablaciones en el tratamiento de fibrilación atrial.

Conclusión

La angiografía cardiaca por CT es una nueva herramienta para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades cardiovasculares. La rápida evolución de esta modalidad nos permite hoy en día visualizar el sistema cardiovascular, en particular las arterias del corazón. Esto ha iniciado una nueva era en el campo de la cardiología.

Indicaciones para tomografía computarizada cardiaca:

- Paciente sintomático: Evaluación por síndrome de dolor al pecho

- Probabilidad intermedia de CAD en pre-prueba, ECG no interpretable o paciente no capaz de ejercitarse

- Probabilidad intermedia de CAD en pre-prueba, prueba de esfuerzo no interpretable o equivocada (ejercicio, perfusión, estrés eco)

- Paciente sintomático: Dolor de pecho agudo

- Probabilidad intermedia de CAD en pre-prueba, no cambios en ECG y enzimas cardiacas seriadas negativas

- Paciente sintomático: Evaluación por sospecha de anomalías coronarias

- Evaluación de arterias coronarias en pacientes con fallo cardíaco reciente

- Evaluación de enfermedad cardiaca congénita (grandes vasos, válvulas, cavidades cardíacas)

- Evaluación de masas cardiacas y condiciones del pericardio

- Evaluación de anatomía de venas pulmonares y venas coronarias (para procedimientos electrofisiológicos)

- Evaluación de coronarias, incluyendo la arteria mamaria interna, para repetir revascularización cardiaca quirúrgica.

- Detección de CAD ( postrevascularización, PCI o CABG): Evaluación de síndrome de dolor al pecho

- Evaluación de puentes aortocoronarios

- Historial de revascularización percutánea con “stents” (con diámetro mayor de 3.5 mm)

CAD: enfermedad de arterias coronarias

PCI: intervenciones percutáneas de coronarias

CABG: injertos de puentes aortocoronarios

Bibliografía

[1] Budoff MJ, Shavelle DM, Lamont D, et al. Usefulness of electron beam computed tomography scanning for distinguishing ischemic from nonischemic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1998;34(5):1173-1178.

[2] General overview of cardiac CTA. In Pelberg R, Mazur W, eds. Cardiac CT Angiography Manual. First ed. London:Springer-Verlag; 2007. p.25-29.

[3] Achenbach S. Cardiac CT: State of the art for the detection of coronary arterial stenosis. Journal of Cardiovascular Computed Tomography 2007;1: 3-20.

[4] Principles of Computed Tomography. In Rubin GD, Rofsky NM, eds. CT and MR Angiography-Comprehensive Vascular Assessment. First ed. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p.3-51.

[5] Mundo-Sagardia JA, Januzzi JL, Cury RC. Hypertrophied bronchial artery in cystic fibrosis diagnosed by computed tomography angiography. Journal of Cardiovascular Computed Tomography 2007;1: 110-111.

[6] Urbania TH, Hope MD, Huffaker SD, Reddy GP. Role of computed tomography in the evaluation of acute chest pain. Journal of Cardiovascular Computed Tomography 2009;3: Supplement 1, S13-S22.

[7] Hendel RC, Patel MR, Kramer CM, et al. ACCF/ACR/SCCT/ASNC/NASCI/SCAI/SIR 2006 Appropriateness Criteria for Cardiac Computed Tomography and Cardiac Magnetic Resonance Imaging. J Am Coll Cardiol 2006;48: 1475-1497.

[8] Mundo-Sagardia JA, Figueroa Y, Altieri PI, Banchs HL, Escobales N, Crespo MJ. The atherosclerotic plaque. PRHSJ 2008;27: 241-246.