Suplemento Patología

Anemia:

¿Cuándo es necesario transfundir?

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Wilma Virella Santana, MD, FCAP, FASCP
Patólogo Academia de Patología de Puerto Rico

Introducción

La anemia en pacientes hospitalizados es común y la transfusión es una opción que se utiliza a menudo para tratarla. Hay estudios que han demostrado que los criterios utilizados para decidir una transfusión no son uniformes. Inclusive, hay variación en las guías de organizaciones como, por ejemplo, la Asociación Americana de Anestesiología, el Comité Británico para Estándares en Hematología y la Sociedad Australiana y de Nueva Zelanda de Transfusión de Sangre. Sobre la base de varios estudios, la AABB (Asociación Americana de Bancos de Sangre) publicó en 2012 unas guías que sugieren que, en general, debemos adoptar una estrategia restrictiva a la hora de transfundir.

Transfundir o no transfundir

La etiología de la anemia puede ser variada, y dependiendo de su severidad, puede o no causar síntomas. Existen varios mecanismos fisiológicos compensatorios que permiten llevar suficiente oxígeno a los tejidos en pacientes anémicos. La disminución del pH, que ocurre con hipoxia, baja la afinidad del oxígeno por la hemoglobina, resultando en una mayor extracción del oxígeno en los tejidos. Lo mismo pasa en anemia con el aumento de nivel de 2,3-DPG. De ese modo, se favorece la irrigación sanguínea de los órganos que requieren oxígeno con más urgencia, como el corazón y el cerebro.

Otros mecanismos que se pueden medir con más facilidad son el aumento del pulso y la velocidad de respiración. Cuando estos mecanismos no son suficientes, se desarrollan síntomas. Lo ideal sería poder detectar este punto fisiológico mediante alguna prueba para poder decidir si la transfusión está indicada. Pero no hay pruebas con suficiente valor para discernir cuándo la anemia lleva a suministro disminuido o deficiente de oxígeno a los tejidos. Medidas tales como niveles de lactato, saturación de oxígeno en sangre venosa y marcadores de isquemia cardiaca no han producido guías claras para la transfusión. Por esto se utilizan cifras de hemoglobina y hematocrito para definir el umbral de transfusión.

La transfusión no es inocua

Una transfusión de sangre tiene sus riesgos: la transmisión de infecciones o hemólisis por incompatibilidad, entre otros, es un riesgo conocido, prevenible y, sin restarle importancia, poco probables. Hay también otros efectos adversos más tenues que debemos considerar.

Las transfusiones de sangre tienen un efecto modulador en el sistema inmunológico (TRIM). Este efecto se ha utilizado en beneficio de pacientes de trasplantes de riñón, para minimizar el rechazo. Pero este efecto puede estar asociado al aumento de infecciones que pueden ocurrir en pacientes transfundidos. También se adjudica a este fenómeno el aumento en la incidencia de recurrencias de malignidades resecadas en pacientes que necesitaron transfusión. Se postula que la modulación puede producir inflamación con aumento en morbilidad y mortalidad. La modulación depende de la interacción de la transfusión con la predisposición genética del paciente y la enfermedad intercurrente.

Se estudia la producción y acción de citocinas y agentes inmunológicos activos en respuesta a la transfusión, y los efectos que tiene el almacenamiento de la sangre en sus propiedades. Hay estudios que indican que las propiedades de la sangre transfundida cambian según aumenta el tiempo de almacenamiento: sugieren que la deformabilidad de los eritrocitos disminuye dificultando su tránsito por los capilares y que la leucorreducción previa al almacenaje disminuye el efecto inmunomodulador.

Comentario

Dada la complejidad bioquímica en la transfusión y el gran número de variables relacionadas, es difícil, hoy en día, llegar a conclusiones definitivas. Sin embargo, los estudios actuales apuntan hacia un uso juicioso y restrictivo de las transfusiones.

AABB hizo las siguientes recomendaciones:
  1. Adherencia a una estrategia restrictiva de transfusión (hemoglobina 7 a 8 g/ dL) en pacientes hospitalizados y hemodinamicamente estables;
  1. Adherencia a una estrategia restrictiva en pacientes hospitalizados con enfermedad cardiovascular preexistente y considerar transfusión para pacientes sintomáticos o con hemoglobina de 8 g/dL o menor; y
  1. Considerar tanto los síntomas como la concentración de hemoglobina en la toma de decisiones para transfundir.

Las Guías de Transfusión del AABB no pudieron recomendar, ni a favor ni en contra, un umbral liberal o restrictivo para pacientes hospitalizados hemodinamicamente estables con síndrome coronario agudo.

Estas guías fueron publicadas y evaluadas en la revista Annals of Internal Medicine, marzo 26, 2012: http://www.annals.org/content/early....

Bibliografía

  • Mintz PD, ed; Transfusion Therapy Clinical Principles and Practice, 3rd Edit., Bethesda, MD: AABB 2011; Chapt. 2 (pp37-53), 31 (pp 855-881).
  • Carson JL, Brenda JG, et al. Red Blood Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB, ANN Intern Med 26 March 2012.
  • Vamvkas EC, Blajchman MA. Transfusion-related immunomodulation (TRIM): an update. Blood Rev. 2007; 21:327-48 [PubMed].