- Jorge de Jesús, MD, FACE
- Endocrinólogo
Ex-Presidente de la Sociedad Puertorriqueña
de Endocrinología y Diabetología
En Puerto Rico el impacto de la diabetes es grande. Su prevalencia es alta y las complicaciones que causa incapacitan y afectan la productividad de quien la padece. Afortunadamente han salido al mercado excelentes opciones terapéuticas que han revolucionado los conceptos sobre la enfermedad y las maneras efectivas de tratarla. La diabetes 2 es una enfermedad poligénica y multifactorial. En la repesentacion pictórica siguiente se resumen algunos de los defectos patofisiológicos más conocidos en diabetes 2. En este articulo discutiremos algunas de las terapias más novedosas, que se dirigen a corregir su defecto patofisiológico.
- Figura 1: Defectos patofisiológicos más conocidos en diabetes 2.
Sabiendo que la diabetes 2 es una enfermedad progresiva, muchos de los pacientes van a requerir insulina. Ya que la producción de la misma disminuye con el tiempo, no podremos controlar al paciente solamente con agentes orales. La genética es igualmente importante. No todos los diabéticos van a responder de igual forma a los fármacos. Es posible que en el futuro dispongamos de estudios genéticos y metabólicos para diseñar la terapia más adecuada y personalizada para cada caso.
Inhibidores de la enzima DPP-4
Cuando comemos se envían mensajes al intestino anticipando la carga de calorías que se van a ingerir. Así, se secretan hormonas intestinales que estimulan al páncreas a producir insulina a la vez que se suprime el glucagón, de tal manera que el hígado suprima la producción de glucosa, típica del estado preprandial. Estas hormonas –conocidas como incretinas– tienen una vida corta, ya que la encima DPP-4 las degrada rápidamente. En el paciente con diabetes 2 las incretinas no funcionan de forma adecuada. Cuando se inhibe la encima DPP-4, se puede lograr un efecto más prolongado de la incretina en el páncreas, lográndose así mejorar el control de la glucosa.
- Figura 2: Mecanismo de acción de las incretinas.
Existen varios inhibidores de DPP-4 en el mercado. Son medicamentos seguros y generalmente bien tolerados. No están asociados con eventos de hipoglucemia ni con aumento de peso. Su efecto en lograr la reducción de hemoglobina glucosilada es de cerca de un .5% a .9%. Se pueden utilizar en combinación con otros agentes orales y con insulina. Recientemente se han descrito dolores articulares con el uso de algunos de estos agentes. Los inhibidores de DPP-4 disponibles son :
- Sitaglitina;
- Linagliptina;
- Saxagliptina; y
- Alogliptina.
Los inhibidores de SGLT2
Los inhibidores mencionados de DPP-4 se producen solos o en presentaciones combinadas con metformina, con glitazonas (TZD) o con inhibidores de transportadores de glucosa a nivel renal (SGLT2).
Algunos de estos requieren ajuste de dosis de acuerdo a la función renal del paciente, salvo con linagliptina. Los inhibidores de SGLT2 son:
- Canaglifozin;
- Dapaglifozin; y
- Empaglifozin.
En los individuos no diabéticos el riñón filtra la glucosa y la reabsorbe en su totalidad en el túbulo proximal por un mecanismo mediado por transportadores de glucosa (SGLT2 y SGLT1). El transportador de sodio y glucosa T2 es responsable de la reabsorción del 90 % de la glucosa que se filtra.
En el paciente diabético este mecanismo está alterado, lo que en parte contribuye a la hiperglucemia del individuo. Si se inhibe la actividad de SGLT2, el paciente diabético va a filtrar glucosa en un dintel más bajo de glucemia y los niveles de glucosa en sangre se reducen. Estos agentes han probado su efectividad y seguridad. En estudios recientes se ha advertido la posibilidad rara de cetoacidosis diabética con su uso, pero los casos han sido pocos y no se entiende que exista una relación causal con estos agentes. De todas maneras sus beneficios inclinan la balanza a su uso en etapas iniciales o tempranas de la diabetes tipo 2. Algunos de estos agentes tienen advertencias sobre efectos en la densidad ósea y fracturas durante su uso. La FDA se ha expresado sobre estos efectos.
Recientemente se publicó el estudio con empaglifozin en el que se encontró un beneficio de eventos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo que utilizaron el medicamento. En el gráfico siguiente se resumen los resultados de ese estudio.
- Figura 3: Mecanismo de accion de Inhibidores de SGLT2.
Si este hallazgo aplicara a todos los fármacos bajo la misma clasificación (inhibidores de SGLT2), se trataría de algo que debiera seguir estudiándose. De todas maneras, esto es algo muy alentador y se toma con entusiasmo ya que la mayoría de los diabéticos mueren de complicaciones cardiovasculares. Si al utilizar un SGLT2 como empaglifozin se reduce el peso, se baja la presión, se mejora la glucemia y se reducen los eventos cardiovasculares, no hay duda de que estamos ante un cambio de paradigma que nos hace ver estos agentes con mucho interés, siempre y cuando se utilicen en los pacientes apropiados.
- Figura 4: Esquema de resumen de estudio con empagliflozin.
Comentario
Estas nuevas terapias no son para todos los pacientes con diabetes, ni para todo el mundo. El médico clínico debe utilizar su juicio crítico al evaluar al paciente con diabetes y decidir –en la medida de lo posible– junto con él lo que más le convenga.
Es importante que nos familiaricemos con toda la información de cada producto, con sus beneficios y también con sus contraindicaciones, sus advertencias y sus riesgos, y que tengamos siempre presente la máxima que guía nuestro proceder médico de primun non nocere.