Manejo de la diabetes durante el embarazo

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William A. Ramírez Cacho, MD
Obstetrics/Gynecology and Maternal Fetal Medicine
Director Departamento de Obstetricia y Ginecología
Jefe de Servicios Perinatales MOMS
Grupo Hospitalario Manatí & Mayagüez Medical Center

La diabetes ha aumentado en su prevalencia e incidencia hasta niveles nunca antes vistos. Los nuevos patrones de conducta en la sociedad, principalmente una vida más “cómoda” y cada vez más sedentaria y la dieta moderna, contribuyen a aumentar los problemas de salud pública como la obesidad y los desórdenes metabólicos, los cuales se detectan con cada vez mayor frecuencia en la población en general.

El embarazo es uno de los momentos o situaciones en la vida de la mujer en los que más afectada se puede ver por la diabetes debido a las serias implicaciones que esta puede tener, tanto a nivel materno como a nivel fetal.

Importancia de la evaluación

Antes del embarazo:
Un abordaje correcto comienza desde la etapa preconcepcional, donde es importante tanto solicitar una evaluación con nutricionistas –que sirve para abordar patrones alimentarios– como hacer un enfoque del control metabólico, lo que contribuye a un buen comienzo para la gestación. Sin embargo, solo una pequeña fracción de las futuras mujeres embarazadas visitan a sus médicos obstetras antes de la concepción.

Primer trimestre del embarazo:
Durante el primer trimestre de la gestación es recomendable una evaluación metabólica de la madre, la cual debe incluir información sobre los hábitos dietéticos, la actividad física, el índice de masa corporal y sobre un perfil hormonal. La evaluación inicial debe incluir análisis de laboratorio recomendados durante el cuidado prenatal como: niveles de glucosa en ayunas, luego de una hora del desayuno o de la ingesta de 50 gramos de glucosa, y prueba de glucohemoglobina (hemoglobina glucosilada), entre otros. El comienzo del cuidado prenatal debe considerar también una evaluación oftalmológica en pacientes con diabetes preexistente.

Segundo y tercer trimestre del embarazo:
Durante el segundo y tercer trimestre del embarazo la evaluación debe enfocarse en mantener los niveles glucémicos en rangos adecuados. La curva diaria de glucosa en la sangre debe tener como parámetros el mantener los niveles de glucosa en ayunas por debajo de 95 mg/dl y a una hora después de la comida en 140 mg/dl (120 mg/dl luego de 2 horas). Los niveles de hemoglobina glucosilada pueden monitorearse en cada trimestre de la gestación.

La prueba para determinar los niveles de glucosa a las 3 horas luego de una ingesta de 100 gramos de glucosa debería usarse con cautela ya que en las pacientes con intolerancia a los carbohidratos y/o resistencia a la insulina, esta puede llevar a niveles en exceso. Esta prueba puede ordenarse en cualquier trimestre. Sin embargo, es común ver que –debido a los aumentos del glucógeno placentario durante toda la gestación– la misma puede resultar negativa en el primer trimestre y encontrarse alterada y elevada en el segundo o en el tercer trimestre de la gestación.

Teniendo en consideración esto, una opción adecuada y enfocada en el bienestar de la paciente puede ser obviar esta prueba y comenzar un manejo activo, sobre todo en pacientes con factores de riesgo como obesidad, historial de fetos macrosómicos e historial de diabetes gestacional. Es importante comenzar un manejo activo, ya que el inicio temprano del tratamiento es de mucho beneficio para la paciente y no representa riesgo para la gestación. Cuando se opta por esta forma de manejo, el seguimiento seriado es imprescindible para documentar los niveles de glucosa en la sangre.

El seguimiento durante el embarazo debe incluir de manera exhaustiva la evaluación del feto/embrión. La sonografía es una herramienta imprescindible ya que ayuda en la evaluación de anomalías asociadas a malformaciones congénitas por el efecto teratogénico que pueden tener los niveles elevados de glucosa en la sangre de las gestantes. En pacientes con diabetes preexistente, la sonografía temprana puede ayudar a detectar algunas malformaciones que puedan estar asociadas a un pobre control glucémico, siendo así que algunos hallazgos como una translucencia nucal aumentada pueden correlacionarse con mayor riesgo de anomalías cardiacas. El sonograma “comprensivo” (nivel 2) y específico para evaluar anatomía fetal provee una evaluación detallada de la anatomía y aumenta la capacidad de detección de las anomalías congénitas.

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Sonograma con medición de translucencia nucal en gestación de 13 semanas (cc. Wofgand Moroder, certif. Fetal medicine Foundation).

Tercer trimestre del embarazo:
Durante el tercer trimestre de la gestación el enfoque se basa en monitorear el crecimiento y el peso del feto, así como los niveles de líquido amniótico y el perfil biofísico sobre el bienestar fetal. Así, unos niveles aumentados de líquido amniótico y una sospecha de macrosomía fetal son indicativos de un pobre control glucémico.

Para la evaluación del bienestar fetal, las pruebas de monitoreo cardiaco fetal nos proveen una información valiosa ya que las madres con diabetes en el embarazo tienen mayor riesgo de presentar problemas relacionados a insuficiencia placentaria y preeclampsia.

Opciones de tratamiento

El tratamiento de la diabetes en el embarazo se enfoca en mantener unos niveles de glucosa adecuados. Para esto, el uso de hipoglicemiantes orales como la metformina es apropiado y considerado como primera línea. Su uso está condicionado a la gravedad de la alteración de los niveles glucémicos y debe reservarse a un grupo seleccionado de pacientes basándose en su cooperación con la dieta, la actividad física y el seguimiento.

El tratamiento ideal continúa siendo la administración de insulina subcutánea, la cual debe ser calculada según el peso del paciente y tomando en consideración los niveles glucémicos. El régimen debe consistir en uno de larga duración como la insulina garglina o insulina NPH (de acción intermedia) para mantener niveles de insulina base durante el día y otra de corta duración de acción rápida que se administra en las comidas como la insulina regular o lispro.

El mejor régimen demostrado es el uso de una bomba de administración subcutánea de insulina lo que reemplaza la necesidad de hacer controles periódicos, ya que los hace de manera continua utilizando los niveles de glucosa de manera inmediata para un mejor control.

Las pacientes que logran alcanzar un control glucémico adecuado en forma más fácil y rápida son aquellas que combinan una dieta en la que se cuantifica la cantidad de los carbohidratos que van a ingerir con el reemplazo apropiado de insulina según la información cuantificada.

Comentario

Son muchos los factores que demuestran la importancia de hacer una evaluación integral de las mujeres antes y durante la gestación para determinar cualquier posibilidad de diabetes.

Esto es importante ya que hay varios riesgos –tanto para la madre como para el bebé– asociados a esta enfermedad que es cada vez más frecuente en nuestra población. Por otro lado, es importante que se tomen las decisiones terapéuticas lo antes posible.

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