Las intervenciones coronarias percutáneas (PCI) han evolucionado mucho en la última década, y sus riesgos y complicaciones son cada vez menores. La reestenosis es menos frecuente gracias a los stents medicados, de segunda generación, y al uso del ultrasonido intravascular. Esto permite una mejor selección del equipo y de los stents para realizar procedimientos de alto riesgo que antes no eran viables, como angioplastías en lesiones obstructivas totales crónicas y en lesiones del tronco coronario.
Alternativas en problemas complejos
La cirugía de bypass ha sido la opción con los mejores resultados para lesiones del tronco coronario (LM). En pacientes con lesiones del LM, el estudio multicéntrico Syntax comparó la cirugía de bypass con las PCI, demostrando resultados similares.
En el grupo de PCI hubo más reintervenciones pero menos accidentes cerebrovasculares y la mortalidad fue similar. A los pacientes con enfermedad de tres vasos y un syntax score elevado les fue mejor con cirugía. A los pacientes con lesiones intermedias les fue mejor con stents medicados, al igual que a los casos con lesiones ostiales y mediales del LM y a aquellos con alto riesgo quirúrgico, entre los que están los que ya han sido operados con bypass. Además, en la mayoría de los casos, la mamaria interna está patente y se han enfermado puentes o arterias secundarias que pueden ser reparadas con PCI.
En la clasificación y definición de riesgo de pacientes con LM se deben incluir variables como edad, diabetes, fallo renal, función pulmonar y fallo cardico. La elección de la alternativa para los pacientes se hace mejor combinando el euroscore y el syntax score. Actualmente, en LM no protegido, la Sociedad Americana de Cardiología, el Colegio Americano de Cardiología y la Sociedad Europea de Cirugía Torácica consideran al PCI como una opción clase IIa y IIb para pacientes con enfermedad coronaria no extensa, con bajo riesgo para PCI o con alto riesgo quirúrgico. El PCI y el uso de stents es una alternativa razonable a la cirugía de bypass.
Elección de procedimento
La decisión del procedimiento a elegir se debe basar en la anatomía por angiografía y la comorbilidad del paciente. Se requiere la evaluación objetiva por un equipo multidisciplinario que incluya al cirujano cardiovascular y al cardiólogo intervencional. La recomendación del board de cardiología debe ser presentada al paciente con las opciones y riesgos. Hay que recordar que la cirugía de bypass es la mejor alternativa para el tratamiento de LM no protegido. A su vez, el PCI con stent es una opción razonable y puede ser considerada en algunos pacientes.
En ese sentido, no hay algo absoluto. Sí debemos reconocer que, en algunos casos, el bypass es mejor y en otros el PCI con stent es una buena alternativa. Se siguen realizando estudios que nos permitirán definir la mejor alternativa para cada caso. Cuando no haya un consenso, la cirugía de bypass debe ser la opción a elegir, en base a la evidencia y resultados actuales y considerando también la experiencia de cada centro en particular.
Comentario
El paciente se puede ver favorecido por el desarrollo de la opción menos invasiva y más sencilla de los stents como una alternativa, en algunos casos, a la cirugía de bypass. En el futuro, los procedimientos híbridos permitirán una mayor integración y utilización de estos recursos para el beneficio del paciente.