Infertilidad y endometriosis :

Entre el dolor y la fecundidad
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Nabal José Bracero, MD, FACOG
Endocrinología Reproductiva e Infertilidad
Director Médico, GENES Fertility Institute
Catedrático Auxiliar, Departamento de Obstetricia y Ginecología
Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico
Chairman, ACOG Puerto Rico Section
Presidente, PROGyn, Inc.
Tel. 787.767.2220

Se estima que la endometriosis puede afectar a cerca del 4% al 10% de las mujeres en edad reproductiva. Las dos quejas principales de estas pacientes son el dolor pélvico crónico y la infertilidad. Los estudios sugieren que las pacientes que sufren de infertilidad tienen de 6 a 8 veces más riesgo de presentar endometriosis en comparación con las mujeres fértiles. Por lo tanto, se trata de una enfermedad que la vamos a encontrar con alta frecuencia en nuestra población femenina en búsqueda de embarazo y con problemas de infertilidad.

Un problema complejo

La complejidad de esta enfermedad se dramatiza cuando la paciente se enfrenta a la cruel encrucijada de decidir entre manejar el dolor pélvico que la incapacita y, por otro lado, continuar con la búsqueda de un embarazo. Esta situación se presenta porque, desafortunadamente, la supresión del dolor con medicamentos hormonales no promueve el embarazo, en todo caso, podría retrasar o afectar la búsqueda de la fecundidad.

En su mayoría, los tratamientos médicos se refieren a la supresión hormonal con pastillas contraceptivas, con progesterona y con los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). Es una realidad que la fertilidad se elimina esencialmente al utilizar estos tratamientos debido a que todas estas modalidades mencionadas inhiben la ovulación.

Cuando analizamos esta enigmática enfermedad, podemos señalar que la teoría de que la endometriosis leve a moderada causa infertilidad es controversial. No entendemos aún con claridad la razón por la que algunas pacientes con poca enfermedad pélvica no conciben con facilidad, mientras otras pacientes no tienen ningún problema para tener familia a pesar de tener el mismo estadio de endometriosis.

Endometriosis y cirugía laparoscópica

Las investigaciones sugieren que el beneficio reproductivo que provee la cirugía laparoscópica para la endometriosis de grado leve a moderado es insuficiente para recomendar una laparoscopia solo y únicamente para aumentar la probabilidad de lograr un embarazo. Por otro lado, cuando la paciente sufre de dolor pélvico crónico e infertilidad, entonces sí tenemos una indicación más robusta para ofrecer la cirugía laparoscópica.

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Algunas posibles ubicaciones de focos de endometriosis

Sin embargo, las laparoscopías ya no se consideran la primera línea de tratamiento para la infertilidad asociada a la endometriosis leve a moderada. Estas pacientes reciben un mejor manejo reproductivo cuando se les ofrecen tratamientos tales como la inducción de ovulación con inseminación intrauterina como opción inicial. Si, a pesar de esto y de usar estas técnicas, no se logra un embarazo cuando la paciente tiene más de 35 años, se debe recurrir entonces a la fertilización in vitro.

Por otro lado, en la actualidad sí podemos decir que la cirugía pélvica conservadora puede ser útil para la mayoría de las pacientes jóvenes (de menos de 35 años) con endometriosis severa o con adherencias pélvicas que distorsionan la anatomía y la función reproductiva.

Los procedimientos quirúrgicos para la endometriosis deben ser realizados por laparoscopía con técnicas mínimamente invasivas para evitar el desarrollo de adherencias pélvicas y preservar la vascularidad de los ovarios. Una cirugía conservadora implica salvar los ovarios y el útero con miras a buscar un embarazo lo más pronto posible después de esta cirugía.

Después de la primera operación de infertilidad, se ha demostrado que las cirugías adicionales no mejoran la fecundidad. Estas pacientes son mejor tratadas con técnicas avanzadas de reproducción asistida, tales como la inseminación intrauterina y la fertilización in vitro.

Es altamente recomendado medir la función ovárica antes de cualquier cirugía de endometriosis. Esto es especialmente importante cuando hay un endometrioma ovárico o un quiste de endometriosis. La evaluación de la reserva ovulatoria se realiza determinando los niveles en sangre de FSH (hormona folículo estimulante) y estradiol al tercer día de la regla, o con AMH (hormona anti muleriana) en cualquier momento del ciclo menstrual. La AMH se puede medir inclusive si la paciente está utilizando pastillas anticonceptivas o un agonista de GnRH. La evidencia sugiere que la cirugía para remover endometriomas de menos de 4 cm no beneficia a las mujeres asintomáticas que sufren de infertilidad.

Comentario

Un punto importante para recordar es que las mujeres con endometriosis por lo general han demostrado tener resultados obstétricos adversos en comparación con las que no tienen endometriosis.

Estas pacientes también pueden tener una mayor incidencia de parto prematuro, preeclampsia, sangrado perinatal, complicaciones de la placenta y cesáreas. Por lo tanto, la evaluación a tiempo de estas pacientes es crucial para darles la mayor oportunidad posible de tener familia.

Referencias
-  Fertility and Sterility, Vol. 98, No. 3, September 2012.

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Ultrasonografía transvaginal muestra "endometrioma" de 67 x 40 mm en ovario derecho que se distingue de otros quistes por su contenido algo turbio y no completamente anecoico (cc : Mikael Häggström)
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