- Melvin Bonilla Félix, MD, FAAP
- Nefrólogo pediátrico
Catedrático y Director del
Departamento de Pediatría, Escuela de Medicina,
Universidad de Puerto Rico - Recinto de Ciencias Médicas
787.756.4020
melvin.bonilla1@upr.edu
En los adultos, el sobrepeso se define como un índice de masa corporal (IMC) entre 25 y 29,9 Kg/m2 y la obesidad como un IMC igual o mayor a 30 Kg/m2. En los niños, debido al proceso de crecimiento, la definición está basada en datos normativos. Se considera que un niño está en sobrepeso si su IMC está entre el 85 y el 95 percentil, y que se encuentra en obesidad cuando su IMC es igual o mayor al 95 percentil para su edad y género.
Asociación entre obesidad e hipertensión
En los niños, el aumento en la incidencia de obesidad que se viene observando y reportando en las últimas décadas coincide con un aumento en la incidencia de hipertensión arterial. Se proyecta que, en los próximos años, a medida que la obesidad en niños sigue aumentando, la incidencia de hipertensión arterial pediátrica superará el 5%.
¿Cómo la obesidad causa hipertensión?
El tejido adiposo es capaz de producir hormonas como leptina, capaces de activar los sistemas simpático y de renina-angiotensina, lo que resulta en una vasoconstricción periférica, aumento del volumen intravascular y de la hipertensión arterial.
Además, son múltiples los estudios que han demostrado que los niños y adultos obesos tienen una mayor incidencia de apnea obstructiva del sueño. Esta resulta en la activación del sistema simpático y en aumento en la resistencia periférica, lo que causa hipertensión arterial.
Evaluación
Todo niño diagnosticado con hipertensión arterial necesita ser evaluado para descartar hipertensión secundaria, sobre todo por causas renales. Sin embargo, debido al aumento tan dramático que se ha observado en los índices de obesidad en los niños en años recientes, se sabe que, en niños mayores de 2 años diagnosticados con hipertensión arterial, la obesidad es usualmente el factor de riesgo causante más comúnmente identificado.
Antes de que concluyamos que la obesidad es la causa de la hipertensión arterial, es importante que en cada caso el niño tenga una evaluación especializada para decidir las pruebas necesarias, de acuerdo con la presentación clínica, con el historial familiar y con el examen físico. La evaluación completa debe incluir al menos un uroanálisis, el panel de pruebas bioquímicas, un sonograma renal y las pruebas hormonales tiroideas.
Algunos pacientes, en especial aquellos que roncan, pueden requerir una prueba de polisomnografía. Además, la evaluación por un cardiólogo pediátrico es necesaria para realizar un ecocardiograma y descartar hipertorfia del ventrículo izquierdo. En los casos en que la presión se puede controlar fácilmente con 1 o 2 medicamentos, no es necesario realizar pruebas adicionales. Por otro lado, los pacientes con hipertensión arterial resistente requieren una evaluación adicional para poder descartar otras posibles causas, especialmente la hipertensión renovascular.
Opciones terapéuticas
De todos los cambios en estilos de vida que se pueden hacer para reducir la presión arterial, la reducción del peso es indudablemente lo más efectivo. Se estima que por cada 20 libras de peso que se pierdan, la presión arterial puede llegar a disminuir entre 5 a 20 mmHg. Si esto se acompaña con ejercicio aeróbico como caminar o trotar, el efecto puede ser aún mayor. Por lo tanto, el tratamiento debe estar enfocado en la reducción de peso.
Aun en pacientes diagnosticados con hipertensión secundaria, se ha demostrado que la reducción de peso resulta en un mejor control de la presión arterial. Sin embargo, es importante resaltar que el tratamiento farmacológico no se debe posponer en espera de que el paciente adelgace pues la hipertensión arterial pobremente controlada aumenta el riesgo cardiovascular. En estos casos, el niño debe ser tratado con medicamentos y, simultáneamente, se debe referir a un programa de ejercicios y a una evaluación nutricional. Una vez que el paciente logre reducir su peso y se controle la presión, las dosis de los medicamentos pueden ser reducidas y muchas veces descontinuadas.
El programa de ejercicios debe estar enfocado en una rutina de ejercicios aeróbicos para aumentar el gasto calórico. En adolescentes, una vez que la presión esté controlada, es conveniente añadir ejercicios de resistencia, pues el aumento en masa muscular que se genera con el ejercicio de pesas puede aumentar el metabolismo basal, además de producir cambios estéticos que sirven de estímulo para mantener un peso saludable.
Los inhibidores del sistema de renina-angiotensina deben ser los medicamentos de primera línea pues, además de contribuir a disminuir la presión arterial, parecen disminuir la resistencia a la insulina. Por otro lado, los bloqueadores de receptores beta no selectivos podrían aumentar la resistencia a la insulina, por lo que no son recomendados.
Independientemente de esas opciones de tratamiento, la experiencia con cirugía bariátrica en niños y adolescentes es muy limitada y no existen estudios a largo plazo sobre esta alternativa. Sin embargo, en algunos casos críticos de pacientes adolescentes con obesidad mórbida en los que otras alternativas no han tenido éxito, se ha visto que la cirugía bariátrica ha podido tener un efecto positivo en la resistencia a insulina y mejorar la hipertensión en cerca de un 90% de los pacientes operados.
Comentario
En conclusión, los niños obesos tienen un riesgo aumentado de desarrollar y de tener hipertensión arterial. Por lo tanto, es importante que la medición de la presión arterial sea parte de la evaluación rutinaria del pediatra. Esto permitirá hacer el diagnóstico de hipertensión arterial a tiempo para comenzar un tratamiento adecuado y así evitar cualquier daño cardiovascular.
