- Cindy Calderón Rodríguez, MD, FAAP
- Pediatra General
Vicepresidenta, Capítulo de Puerto Rico de la
Academia Americana de Pediatría
Consultora Pediátrica de la División Madres, Niños y
Adolescentes del Departamento de Salud de Puerto Rico
calderon.cindy@gmail.com
Fundamento de las guías
El cuidado médico de la población pediátrica difiere del cuidado de los adultos y requiere destrezas y herramientas que le permitan al médico identificar las necesidades particulares de cada niño en cada etapa especifica de su vida. Las Guías de Servicios Preventivos Pediátricos de Puerto Rico (GSPPPR) proveen un esquema de la frecuencia de visitas y de evaluaciones recomendadas para ser ejecutadas en las visitas preventivas desde la edad de recién nacido hasta los 21 años. Esto tiene el propósito de identificar y diagnosticar tempranamente los problemas físicos, mentales y conductuales que requieren una pronta intervención para prevenir condiciones de salud que puedan interferir con el desarrollo pleno de los niños. Las recomendaciones promueven un cuidado médico pediátrico preventivo de excelencia, y las guías se basan en evidencia de las mejores prácticas recomendadas por Bright Futures, de la Academia Americana de Pediatría (4ª edición, 2017) y United States Preventive Task Force.
Objetivos de la visita preventiva
El propósito de una visita preventiva se basa en identificar los riesgos, en detectar enfermedades, en la prevención, en la promoción de la salud y en proveer guías anticipatorias. Las recomendaciones ponen énfasis en puntos importantes a ser indagados al obtener el historial y el estatus de vacunación, al hacer la vigilancia del desarrollo y de la conducta, y al realizar el examen físico y al obtener medidas. Debemos compartir las guías anticipatorias con los padres o cuidadores. Las evaluaciones preventivas ayudan a identificar en forma objetiva el riesgo para condiciones que requieren mayor investigación y/o tratamiento. Se denomina como una prueba de cernimiento* universal a aquella que por su sensibilidad (probabilidad de que un individuo con la condición a identificar tenga un resultado positivo), por su especificidad (probabilidad de que un individuo sano tenga un resultado negativo) y por su costo efectividad es recomendada para todos los niños al llegar a una edad determinada. A su vez, una prueba de cernimiento selectiva se recomienda solo en los casos en que se identifique un factor de riesgo en el historial o en el examen físico y que levante la sospecha de riesgo para una condición de baja prevalencia en la población evaluada y justifique el costo y el riesgo de la prueba.
Según avanza el desarrollo del niño disminuyen los elementos de riesgo y también la necesidad de algunas pruebas y/o evaluaciones preventivas.
Obesidad: en nuestra sociedad, debido al aumento en la prevalencia de esta condición y por sus consecuencias en la salud a largo plazo, se enfatiza que en toda visita preventiva se determinen el peso y la estatura y se calcule el índice de masa corporal comparándose las cifras con las gráficas de percentiles correspondientes para la edad y sexo. Esto permite la identificación temprana de tendencias que requieren intervención, como en el sobrepeso o la obesidad.
Desarrollo motor y social: en toda visita debemos prestar atención al desarrollo motor, social y emocional. Al utilizar pruebas de cernimiento validadas se pueden identificar desviaciones y riesgos no siempre visibles durante el tiempo limitado de una visita médica o cuando no han sido percibidas por los padres o sus cuidadores; esto puede incluir señales tempranas del espectro de autismo. Hay una lista de pruebas útiles en https://screeningtime.org/star-center/#/screening-tools, útiles en las visitas durante la etapa de la niñez temprana. Del mismo modo, son importantes las evaluaciones para conductas de riesgo y depresión en los adolescentes y, para esto, existen pruebas validadas como PHQ2, PHQ9 y CRAFFT.
Las guías anticipatorias
Las visitas preventivas proveen, además, una oportunidad para explorar otros factores sociales y económicos que inciden en el bienestar de la familia y del niño, y proporcionar a los padres o cuidadores las guías anticipatorias. Estas guías contienen información que debemos compartir con los padres o cuidadores sobre los cambios que se anticipan en el desarrollo del niño o del joven y consejos para vigilar y promover el bienestar y la salud en cada etapa. Debemos comunicar los resultados de las pruebas de cernimiento claramente para que, de ser necesario, se sigan las recomendaciones en forma adecuada.
Plan estructurado para la visita preventiva
En la visita preventiva se debe revisar el historial médico, hacer un examen físico completo y cumplir con las pruebas de cernimiento recomendadas para cada edad. Es un reto lograr todas estas tareas en un tiempo razonable, por lo que se requiere un plan estructurado e incorporar al personal de apoyo para mantener un flujo en el servicio. Debemos adiestrar y delegar algunas tareas específicas a miembros no clínicos y establecer protocolos para agilizar las pruebas de cernimiento. Así, mientras el paciente espera pueden entregarse los formularios con preguntas para las pruebas de cernimiento universal según la edad del paciente. El personal inclusive puede codificar las respuestas para que estén listas para ser interpretadas por el médico.
Para los casos positivos, ayuda tener ya definida una lista de opciones disponibles para orientar a la familia a dónde acudir en caso se requieran otra opinión o tratamiento. Tener hojas informativas sobre el significado de una prueba positiva ayuda a reforzar el mensaje del médico y sirve de referencia a los padres para tomar los siguientes pasos. Incorporar a los cuidadores en el manejo los empodera al reconocer sus fortalezas y su ayuda en el cuidado de sus niños.
Los adolescentes requieren, para las visitas preventivas, un ambiente amigable, afín a sus necesidades. Lo que es una clínica amigable para los adolescentes es un tema sobre el cual se debe profundizar y que requiere adoptar cambios (tema que excede el alcance de este artículo). Las pruebas de cernimiento para identificar conductas de riesgo y depresión en los jóvenes deben ser completados por ellos y no por sus padres y se les debe dar privacidad en esta tarea. En este sentido, también es necesario informarles sobre su derecho a la confidencialidad, siempre y cuando los resultados no reflejen situaciones de riesgo para ellos u otros, o haya decisiones que obliguen a notificar a los padres o cuidadores para obtener permisos o su colaboración con el fin de manejar las situaciones identificadas. El médico debe respetar la confidencialidad mientras no haya riesgo.
La Academia Americana de Pediatría (AAP) ha desarrollado una serie de herramientas y formularios para facilitar el flujo de las visitas preventivas con formularios diseñados para cada visita, los que pueden ser administrados antes de la consulta médica. También han desarrollado herramientas y consejos para codificar y obtener reembolso por las pruebas de cernimiento validadas. Bright Futures (brightfutures.aap.org), STAR Center, National Resource Center for Patient/Family-Centerd Medical Home (medicalhomes.aap.org) y AAP Quality Improvement de AAP (aap.org) son algunos recursos disponibles que dan recomendaciones y herramientas para ayudar al médico a implementar cambios que le permitan establecer un flujo adecuado y costo efectivo de vistas preventivas de calidad.
Dependiendo de los hallazgos, una visita podrá requerir de otras visitas de seguimiento para completar las pruebas de cernimiento, para confirmar un diagnóstico o evaluar el progreso, o para repetir la evaluación cuando sea necesario.
Comentario
Estas recomendaciones reflejan las buenas prácticas para identificar el mejor plan de acción disponible para ayudar a los niños a lograr un desarrollo óptimo. Sin embargo, estas no sustituyen el criterio, las destrezas y el juicio clínico del médico. Además, cuando se desarrolla una relación de confianza con la familia, se forma un equipo que colabora para que se alcance la meta de lograr un futuro adulto saludable y productivo. Por otro lado, como médicos, tendremos una mayor satisfacción profesional.
* Si bien la palabra cernimiento aún no es reconocida por el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, es un neologismo muy razonable, ampliamente utilizado en Puerto Rico y en otros lugares de Latinoamérica (se usan también: tamizaje, despistaje, escrutinio, rastreo o screening en inglés).