- Ricardo Colacioppo, MD
- Cardiólogo clínico
Práctica en Hospital Auxilio Mutuo
La fibrilación auricular es la arritmia más común en la práctica clínica. La fibrilación auricular está asociada a múltiples complicaciones como accidentes cerebrovasculares, hospitalizaciones, insuficiencia cardiaca, disminución de la calidad de vida y muerte. Algunos de los factores de riesgo para desarrollar fibrilación auricular son: la edad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad coronaria, enfermedad valvular cardiaca, insuficiencia cardiaca, trastornos tiroideos, obesidad, apnea de sueño y el consumo de alcohol.
Diagnóstico
La fibrilación auricular se caracteriza por ser un ritmo rápido e irregular. El electrocardiograma es esencial para su diagnóstico. Las características electrocardiográficas de fibrilación auricular son: ausencia de la onda P sinusal, línea de base irregular e intervalos R-R variables. Clínicamente, la fibrilación auricular puede ser asintomática, pero por lo general el paciente presenta síntomas como, por ejemplo, palpitaciones, falta de aire, angina y menos frecuentemente, síncope.
Clasificación
Actualmente, las guías clínicas clasifican la fibrilación auricular según el patrón o duración temporal de la arritmia utilizando las siguientes categorías:
Fibrilación auricular paroxística: fibrilación auricular que termina habitualmente de forma espontánea dentro de un periodo de 7 días;
Fibrilación auricular persistente: fibrilación auricular que permanece por más de 7 días; y
Fibrilación auricular permanente: individuos con fibrilación auricular persistente donde el médico y el paciente tomaron la decisión de no realizar más esfuerzos de cardiovertir la arritmia a ritmo sinusal.
Tratamiento
El tratamiento crónico de la fibrilación auricular tiene como meta principal la prevención de eventos tromboembólicos y el control de los síntomas. Es imperativo estimar el riesgo de eventos tromboembólicos en todo paciente con fibrilación auricular.
El sistema CHA2DS2-VASc es el sistema de puntaje más utilizado para estimar el riesgo de accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular (ver tabla). Este sistema permite identificar pacientes con riesgo elevado de eventos tromboembólicos donde los anticoagulantes son recomendados.
Las guías actuales de tratamiento recomiendan comenzar anticoagulantes en pacientes varones con un puntaje CHA2DS2-VASc mayor o igual a 2 y en mujeres con un puntaje mayor o igual a 3. En pacientes con un CHA2DS2-VASc de 0 en varones y de 1 en mujeres, es razonable omitir la anticoagulación. El tratamiento con anticoagulantes puede ser considerado en pacientes con un CHA2DS2-VASc de 1 en varones y 0 en mujeres, siempre y cuando el riesgo de sangrado sea bajo.
Las guías de tratamiento recomiendan el uso de anticoagulantes orales no antagonistas de vitamina K sobre el uso de warfarina, excepto en pacientes con fibrilación valvular. El término fibrilación valvular se define actualmente como fibrilación auricular en presencia de estenosis mitral moderada a severa o en la presencia de una válvula cardiaca mecánica.
Los anticoagulantes orales directos incluyen los inhibidores del factor Xa (i. e. apixaban, rivaroxaban, edoxaban) y el inhibidor directo de trombina (dabigatran). Los anticoagulantes orales directos han mostrado ser no inferiores o superiores a la warfarina para prevenir eventos tromboembólicos y, además, tener un perfil de seguridad superior al de warfarina. Los anticoagulantes orales directos están asociados a un riesgo menor de sangrado intracraneal en comparación con warfarina.
En los pacientes con estenosis mitral moderada a severa o con válvulas cardiacas mecánicas, el anticoagulante a ser utilizado es la warfarina. Los antiplaquetarios como la aspirina o el clopidogrel no son recomendados para la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular. Los pacientes que tienen múltiples factores de riesgo para eventos tromboembólicos pero que, a su vez, no son candidatos para el uso crónico de anticoagulantes por un alto riesgo de sangrado pueden ser considerados para dispositivos de oclusión de la orejuela auricular izquierda.
El segundo pilar importante del tratamiento de la fibrilación auricular consiste en el manejo de los síntomas. Las alternativas de tratamiento incluyen estrategias de control de ritmo o el control de frecuencia ventricular. La mayoría de los estudios clínicos muestran una tasa similar de morbilidad y mortalidad entre una estrategia u otra.
La estrategia de control de ritmo consiste en alcanzar un ritmo sinusal por medio de cardioversión farmacológica, eléctrica o ablación. En esta estrategia se utilizan principalmente los medicamentos antiarrítmicos para obtener y mantener un ritmo sinusal. La estrategia de control de ritmo frecuentemente es considerada en pacientes con un primer episodio de fibrilación auricular, en pacientes jóvenes, en pacientes con disfunción ventricular o en individuos con fibrilación auricular sintomática a pesar de una frecuencia ventricular apropiada. La cardioversión eléctrica puede ser considerada para restablecer el ritmo sinusal luego de por lo menos tres semanas de anticoagulación o luego de documentar la ausencia de trombos intracardiacos con un ecocardiograma transesofágico. La ablación por catéter es una opción efectiva que puede ser utilizada en pacientes con fibrilación auricular sintomática refractaria a pesar de terapia médica apropiada (falla terapéutica o intolerancia a por lo menos un antiarrítmico) y/o en pacientes con disfunción ventricular.
La estrategia de control de frecuencia ventricular utiliza medicamentos que retardan la conducción eléctrica a nivel del nódulo atrio ventricular. Los beta-bloqueadores y los bloqueadores de calcio no-dihidropiridínicos son las alternativas de primeria línea para el control de la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular. Los beta-bloqueadores son los medicamentos de elección en pacientes con disfunción ventricular. La digoxina usualmente no se recomienda como monoterapia para el control de frecuencia ventricular. La digoxina generalmente se reserva para pacientes con disfunción ventricular y en pacientes con frecuencia ventricular rápida a pesar de dosis apropiadas de beta-bloqueadores y/o bloqueadores de calcio.
Comentario
En resumen, la fibrilación auricular es una arritmia frecuente. El sistema de puntaje CHA2DS2-VASc es el sistema más utilizado para estimar el riesgo de accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular. Los anticoagulantes orales directos son los medicamentos de primera línea, recomendados sobre el uso de warfarina, siempre y cuando no haya estenosis mitral de moderada a severa o la presencia de una válvula cardiaca metálica. El control crónico de los síntomas se logra por medio de una estrategia de control de ritmo o por una estrategia de control de frecuencia ventricular.