- Mamografía normal (izq) y con cáncer (der)
Incidencia
El hueso es el órgano más común para metástasis a distancia en pacientes con cáncer de mama [1]. Sabemos que al momento del diagnóstico inicial aproximadamente al 27% de las personas afectadas se les encuentra alguna metástasis ósea. Más alarmante aún: un 73% de los pacientes desarrollarán metástasis óseas durante la progresión de la enfermedad [2].
Problema clínico
- Bone scan muestra múltiples metástasis a los huesos.
Las metástasis óseas no son un problema de mortalidad, sino de morbilidad. Los pacientes que desarrollan metástasis a los huesos sin compromiso visceral (hígado, pulmón) pueden vivir con ellas por mucho tiempo. Sin embargo, como resultado de esta enfermedad, el paciente puede desarrollar dolor severo, fracturas patológicas, hipercalcemia, falta de movilidad, etc. Por lo tanto, este es un problema importante en los pacientes con cáncer de mama, que lleva a una disminución en la calidad de vida. Desgraciadamente, no tenemos aún alternativas eficaces para prevenir y tratar esta condición.
Tratamientos para metástasis óseas
Actualmente, tratamos las metástasis a los huesos con bifosfonatos [3]. Si el paciente presenta hipercalcemia o dolor, entre otros, se pueden añadir tratamientos paliativos para estos síntomas. El fundamento para el empleo de bifosfonatos está en la inhibición de la activación de los osteoclastos en el hueso cortical [4]. Someramente, se ha definido que cuando la célula de cáncer de mama llega al hueso, esta secreta unas substancias llamadas parathyroid-related hormone (PTRH, por sus siglas en inglés) que activan los osteoclastos en el hueso cortical. Una vez activados, los osteoclastos degradan al hueso y liberan substancias como TGF- al microambiente del tumor. Esta substancia, a su vez, activa la célula tumoral para que siga secretando PTRH. Este círculo vicioso es el mecanismo central para el establecimiento de la metástasis ósea. Para romper este ciclo, debemos lograr inhibir el osteoclasto.
Desgraciadamente, también debe haber otros mecanismos regulando el establecimiento de las metástasis óseas porque la inhibición de los osteoclastos no se ha traducido clínicamente en la cura o control de las metástasis a los huesos.
Si evaluamos la eficacia de los bifosfonatos actuales, vemos que el ácido zolendrónico es el más prometedor. Recientemente, se evaluó el uso de este bifosfonato en pacientes premenopaúsicas en tratamiento de bloqueo hormonal para enfermedad del seno y se encontró que podía disminuir hasta un 33% el desarrollo de metástasis ósea y otras metástasis [5]. Hay un estudio en progreso para verificar si se logra corroborar estos resultados. Se piensa que el bifosfonato podría estar creando un ambiente inhóspito para la célula metastática a los huesos o que tenga un efecto antimetastático general. Estas son excelentes noticias, aunque solo un 33% de las pacientes respondieron a este tratamiento.
| En general, las pacientes con metástasis óseas establecidas progresan después de un tiempo en el tratamiento con bifosfonatos. Por eso, se requiere desarrollar con urgencia nuevas alternativas de prevención y tratamiento para esta condición. |
Tratamiento dirigido a moléculas especificas
| Debido al gran conocimiento de los mecanismos moleculares que regulan los procesos de crecimiento, invasión, migración, adhesión y quimotaxis en las diferentes células cancerosas, se han desarrollado varios medicamentos que van dirigidos a inhibir substancias o moléculas específicas que median estos procesos. |
- Cáncer de mama (carcinoma ductal infiltrante) estudiado con anti Her-2 anticuerpos.
Como ejemplo, podemos mencionar el medicamento Herceptin, que es un anticuerpo que bloquea el receptor Her-2. El receptor Her-2 neu es un receptor de la familia del receptor de crecimiento epidermal (EGFR por sus siglas en inglés). La expresión de este receptor en los tumores de cáncer de mama se traduce en mayor agresividad del tumor y, por ende, en un peor pronóstico para el paciente. El anticuerpo Herceptin se desarrolló para bloquear este receptor y, por lo tanto, disminuir el crecimiento y la agresividad de estas células.
Estudio clínico
De la misma forma, se han evaluado moléculas específicas que afectan el proceso de establecimiento de las metástasis óseas.
El estudio que presentamos a continuación evaluará un medicamento que disminuye una de esas moléculas en la célula metastática al hueso. (Por razones propias del estudio y de confidencialidad aún no se puede divulgar esta información en forma detallada). En los estudios preliminares, se encontró que este medicamento podía controlar el crecimiento de las metástasis en pacientes que ya las tenían.
| Por esta razón, se ha expandido este estudio para evaluar la eficacia de este medicamento en prevenir metástasis óseas. Entendemos que es una oportunidad única para los pacientes de cáncer de mama, ya que quienes participen tendrán la oportunidad de contribuir al conocimiento y posible desarrollo de un medicamento para un problema común en estos pacientes. |
Como todo estudio clínico, este ha sido evaluado y aprobado por el Comité de Derechos del Sujeto de Investigación de nuestra Institución.
Los pacientes se evaluarán inicialmente para determinar si reúnen los requisitos para participar en el estudio. (Ver criterios de inclusión y exclusión detallados a continuación). Aquellos que califiquen, se entrevistarán y se les presentará en detalle el estudio, incluyendo los riesgos y beneficios. Luego de firmar el permiso, se randomizará al grupo control (placebo) o experimental (droga activa). Este estudio es doble ciego, por lo que ni los médicos ni el paciente sabrán si están tomando el medicamento activo o el placebo. Ambos grupos recibirán pastillas de Calcio y Vitamina D, las cuales deben tomar concurrentemente con la pastilla del estudio. Al paciente se le dará seguimiento periódicamente para evaluar su condición. El estudio durará aproximadamente 5 años. Se realizarán varios análisis intermedios para determinar si ya se ha llegado al punto donde se puede ver una diferencia entre los grupos antes del tiempo previsto. Durante este periodo, los pacientes continuarán en seguimiento con sus médicos primarios, oncólogos, etc.
| Criterios de inclusión:
- Mujeres mayores de 18 años al día de firmar el consentimien
to - Todo paciente con diagnóstico de cáncer de mama Estadío II o III (nódulos axilares positivos o tumor primario mayor de 2 cm)
- Pacientes de cáncer Estadío I cuyo tumor expresa Her-2
- Condición física 0-1
- Función de órganos adecuada (hematológica, renal y hepática).
Criterios de exclusión:
- Paciente con metástasis a hueso o historial de metástasis a hueso u otros órganos
- Pacientes con recurrencia local o cáncer en el seno contralateral (se permiten pacientes con LCIS y DCIS en el seno contralateral)
- Pacientes en tratamiento con bifosfonatos para osteoporosis
- Pacientes tratados con bifosfonatos orales en un periodo de 6 meses o intravenosos por 12 meses antes de la visita inicial
- Pacientes con enfermedad metabólica del hueso (ej. osteoporosis, osteomalacia, hiperparatiroidismo)
- Hipercalcemia (> 10.8 mg/dl)
- Pacientes HIV positivo
- Pacientes con historial de otro cáncer (5 años antes de la firma del consentimiento)
- Pacientes que no quieran o no puedan tomar calcio y Vitamina D por vía oral. |
Conclusión
Necesitamos nuevas alternativas de prevención y tratamiento para las metástasis óseas en pacientes con cáncer de mama. En este artículo, hemos revisado la base de un estudio clínico que nos ayudará a evaluar un nuevo medicamento para la prevención de las metástasis óseas en pacientes con cáncer de mama. Poder prevenir las metástasis a los huesos es algo que mejorará la calidad de vida de los pacientes con cáncer de mama.