- Fernando Zalduondo Dubner, MD, FACR, CAQ
- Neuroradiólogo
Director Médico, San Patricio MEDFLIX
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E l avance en el campo de las imágenes médicas se observa en el desarrollo de equipos con tecnología híbrida, en los que se acoplan en un mismo equipo componentes de medicina nuclear y radiología: PET-CT, SPECT-CT, PET-MRI y, en desarrollo, SPECT-MRI. Así, se combina la información de carácter funcional con la anatómica estructural.
Esto redunda en la posibilidad de detectar varias enfermedades en forma temprana. Así, por ejemplo, se puede detectar nódulos linfáticos cancerosos de menos de 1cm, aun cuando los mismos puedan estar significativamente reemplazados por grasa.
Desarrollo de equipos y especialización
En Puerto Rico ya están disponibles varios equipos híbridos; se emplean cada vez más en centros supraterciarios y, en particular, oncológicos y ambulatorios. Las aplicaciones clínicas fundamentales para estos equipos siguen en aumento.
En paralelo, ocurren cambios en los programas de residencias de medicina nuclear y radiología para adecuarse al empleo de estas tecnologías y los retos que esto significa para los especialistas. Hoy en día, el mayor beneficio se obtiene del trabajo conjunto del médico nuclear y el radiólogo.
Se logran diagnósticos más precisos, a veces, como en el caso de PET-CT y SPECT-CT, a costa de la exposición a radiación adicional pero, por otro lado, se reducen la necesidad y los gastos de realizar otros estudios y el tiempo para iniciar el tratamiento, con la consiguiente menor angustia y ansiedad.
Estudios previos y de seguimiento
Con las imágenes fusionadas se puede mejorar, en muchos casos, el diagnóstico o limitar las opciones de diagnóstico diferencial. Disponer además de estudios previos, de información clínica, de patología y de laboratorio permite muchas veces profundizar la investigación para destacar o descartar elementos del diagnóstico diferencial. También, como corolario lógico, una parte integral del reporte médico pueden ser las recomendaciones para el seguimiento.
PET-CT
Detalles sobre PET-CT pueden encontrarse en varios escritos en la edición inaugural de esta revista. PET-CT ya ganó un lugar para el estadiaje y el seguimiento de la terapia oncológica. Una indicación clínica importante de PET-CT, aceptada como excepción a la regla de requerir resultados de patología, es la evaluación de un nódulo pulmonar solitario no calcificado y suficientemente grande para poder ser estudiado por PET-CT. Otra indicación importante, pero menos empleada, es la búsqueda de un tumor primario cuando se han agotado otros estudios radiológicos.
En el cerebro, se utiliza para la evaluación metabólica en procesos neurodegenerativos (enfermedad de Alzheimer, degeneración frontotemporal, Lewy-Bodies, entre otras). Además, puede ser útil para diferenciar tumor cerebral recurrente de radionecrosis y para determinar la localización de focos epileptogénicos.
PET-MRI
El primer equipo híbrido de PET-MRI fue aprobado por FDA en 2011. Además de obviar la radiación ionizante que genera el CT scanner, la resonancia magnética provee un mejor contraste de tejido blando. Esto es excelente para evaluar el cerebro, la columna vertebral, las glándulas salivares, el cuello (luego de radio y quimioterapia) y el corazón.
SPECT-CT
- Estudios de dos pacientes con cáncer de próstata recién diagnosticado
(casos 1 y 2). A: Imágenes planares (1A y 2A) muestran hallazgos
dudosos para metástasis en pelvis derecha en zona de articulación
sacroiliaca. B: En imágenes SPECT se confirma cierta captación
permaneciendo sospecha para metástasis (1B y 2B). C: Imágenes
fusionadas de SPECT-CT; Paciente 1 tiene artropatía sacroliliaca;
paciente 2 tiene lesión esclerótica metástasica. Para el paciente
1 termina la ansiedad, para el paciente 2 se establece estadio 4 y
puede iniciar terapia.
Los hallazgos focales de SPECT se correlacionan espacialmente con CT (con dosis reducida) en el mismo estudio, y se usan cada vez más en:
- Bone scans, para definir enfermedad metastática en pacientes oncológicos y para enfermedad articular;
- Estudios de paratiroides en búsqueda de adenomas, lo que puede facilitar la cirugía;
- Estudios de cuerpo entero con yodo 131 en pacientes tratados por cáncer de tiroides, lo que facilita la remoción o el seguimiento de un foco;
- Estudios de octreoscan en búsqueda de tumores neuroendocrinos; y
- Para complementar los estudios de perfusión del miocardio (MPI) con sestamibi con un estudio de puntuación de calcio coronario por CT (coronary calcium scoring, CCS). Se ha demostrado que en los estudios indeterminados o levemente anormales de MPI con un CCS de 0 no presentan enfermedad coronaria significativa posteriormente, mientras que pacientes con un CCS elevado, aun con MPI aparentemente normal (algunos representando isquemia balanceada) pueden estar en alto riesgo para desarrollar eventos cardiacos futuros.
Comentario
Con los equipos híbridos se obtiene información que es cada vez de mayor aplicación clínica. Los diagnósticos más rápidos y precisos permiten muchas veces agilizar el manejo del paciente y optimizar la toma de decisiones. Observación: debido al empleo de siglas que per se son parecidas, es importante diferenciar SPECT-CT de PET-CT en nuestras órdenes médicas.