Dolor crónico en la población VIH positivo

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Iván Meléndez-Rivera, MD, FAAFP, AAHIVM
Principal Oficial Médico de Centro Ararat, Inc y
Northeast Caribbean AETC

El dolor se compone de dos partes: una experiencia sensorial asociada con la manipulación física y una respuesta emocional de distrés y ansiedad relacionada con la información sensorial.

El dolor crónico es el que dura más de tres meses del periodo de curación normal que tenga el tejido afectado.1 El dolor agudo es un proceso adaptativo necesario para alertar al cuerpo del peligro cuando ocurre una lesión o una inflamación aguda.

En pacientes VIH-positivos el dolor crónico es común, afectando hasta un 85%.2 Aun siendo tan común, hay evidencia de que es subdiagnosticado y subtratado en esta población, por esperar que su comportamiento sea igual al de la población general, que tiene una prevalencia de dolor de cerca del 30%. El dolor originalmente conocido por la población VIH fue el neuropático (neuropatía periférica) pero esto ha cambiado con los tratamientos antirretrovirales actuales. El dolor de espalda baja ha destronado a la neuropatía.

Como en la población general, el dolor crónico en individuos con VIH se ha asociado fuertemente con la enfermedad mental, en particular por la depresión o por el uso de drogas. No se ha encontrado una relación o asociación entre el dolor crónico, la carga viral, la adherencia a los antirretrovirales o el aumento en la mortalidad. Sin embargo, quienes padecían de dolor crónico tenían más probabilidad de perder sus citas de cuidado primario de VIH, mostrando un deterioro funcional significativo.3

Para llegar a un diagnóstico de dolor crónico, pueden ser suficientes dos preguntas: "¿Cuánto dolor corporal ha tenido durante la última semana (ninguno, muy leve, leve, moderado, severo, muy severo)?" y "¿Tiene dolor corporal que ha durado por más de tres meses?”. Usando esta herramienta, el dolor crónico se puede definir por lo menos como dolor leve o moderado con duración de por lo menos tres meses.

El objetivo principal de controlar el dolor crónico es mejorar tanto el dolor como la función física, así como la función emocional.4 El enfoque para el manejo del dolor debe incluir la educación sobre la naturaleza del dolor crónico.

Las terapias multimodales (física, conductual o psicoterapia de apoyo) deben ser probadas al inicio. La data de estudios es limitada para presentar una predilección entre un medicamento u otro para el manejo de dolor en esta población. Incluso, el cannabis medicinal solo fue favorecido en un estudio pequeño (inhalado vs. placebo: 34% vs. 17%). Los opioides no deben ser considerados opciones de tratamiento de primera línea para el dolor crónico, ya que se asocian con la génesis de los trastornos del dolor crónico. Son un refuerzo positivo para el uso de los opiáceos y un refuerzo negativo para el desuso al establecer un estándar irrazonable para el control del dolor. Además, permiten que ocurran nuevas lesiones durante los picos de alivio del dolor. La ocurrencia de intoxicación con algún opiáceo permite la comodidad psicológica, pero también lleva al empeoramiento de la discapacidad física.

En el tratamiento farmacológico del dolor crónico se deben de usar medicamentos contingentes en el tiempo (por hora). Perseguir el dolor con las píldoras, “Use PRN for pain" no funciona bien. Esperar hasta que tener "más dolor" solo asegura que la persona siempre tendrá más dolor y necesitará más pastillas para asegurar su control. Por esto, siempre es mejor tomar medicamentos recetados para el dolor teniendo una base de regularidad en el tiempo.

Referencias

  1. Merskey H, et al. Part III: Classification of Chronic Pain, 2nd ed, IASP Task Force on Taxonomy, Merskey H, Bogduk, N, IASP Press, 1994
  2. Epidemiology of chronic pain in HIV-infected individuals. In: Chronic Pain and HIV: A Practical Approach, Treisman GJ, 2016
  3. Uebelacker LA, et al. Chronic Pain in HIV-Infected Patients. Pain Med 2015; 16:1870.
  4. Turk DC, et al. Core outcome domains for chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. Pain 2003; 106:337.
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