- Luis Raúl Ruiz Rivera, MD, FACE
- Endocrinólogo
Presidente, Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED)
Definición
La diabetes –tanto gestacional como pregestacional– en mujeres embarazadas, es una de las complicaciones más comunes del embarazo.
La diabetes gestacional se define cuando se diagnostica en el segundo y en el tercer trimestre del embarazo (y es claramente no pregestacional). Es la forma más frecuentemente diagnosticada en el embarazo.
La diabetes pregestacional es aquella que existe desde antes del embarazo, ya sea tipo 1 (caracterizada por destrucción autoinmune de la célula beta del páncreas que lleva a deficiencia de insulina) o tipo 2 (que se caracteriza por resistencia a la insulina). La diabetes tipo 2 se asocia con obesidad e hipertensión arterial, los que a su ve son factores de riesgo independientes para complicaciones perinatales.
Gestantes con diabetes 1 y diabetes 2
En las pacientes con diabetes tipo 1, el embarazo aumenta el riesgo de hipoglucemia durante el primer trimestre, ya que la sensibilidad a la insulina aumenta en el embarazo temprano y, además, puede ocurrir una hipoglicemia sin síntomas previos (hypoglycemia unawarreness). La resistencia a la insulina aumenta en el segundo y en el tercer trimestre del embarazo en mujeres con diabetes.
El control glucémico se logra más fácilmente en pacientes con diabetes tipo 2 que en las que tienen el tipo 1, pero van a requerir más dosis de insulina. Ya que el embarazo es inherentemente un estado de cetosis (cetogénico), las pacientes diabéticas tipo 1 van a tener un mayor riesgo de desarrollar una cetoacidosis, en particular durante el segundo y el tercer trimestres de la gestación. Se han reportado casos de cetoacidosis diabética euglucémica, tanto en la diabetes gestacional como en la pregestacional.
Diabetes y riesgos en la gestación
La diabetes en la gestación se asocia a 4 veces mayor riesgo de desarrollar preeclampsia en comparación con embarazos sin diabetes. Otras complicaciones de la diabetes pueden ser infecciones, polihidramnios, abortos espontáneos y necesidad de una cesárea.
Por otra parte, en el feto se pueden observar malformaciones, macrosomías, muerte fetal o distrés en el parto. La más común de las malformaciones congénitas asociadas a la hiperglucemia son problemas cardiovasculares como la tetralogía de Fallot, transposición de los grandes vasos, defectos septales y problemas con el retorno venoso pulmonar.
Otros defectos –no tan raros– afectan el sistema nervioso central, el sistema orofacial, los riñones y el sistema urogenital, el sistema gástrico y el esqueleto. Esto se debe principalmente a la hiperglucemia y al exceso de ácidos grasos libres, que aumentan los requerimientos de oxígeno fetal, aumentando la eritropoyetina, la masa de glóbulos rojos y la hiperviscosidad en la circulación placentaria, con mayor incidencia de muerte fetal.
Otras complicaciones pueden ser: retardo del crecimiento intrauterino, partos prematuros y cesáreas. Los infantes pueden nacer con hipoglucemia neonatal, eritrocitosis, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, distrés respiratorio y muerte. Además, estos bebés pueden desarrollar diabetes, obesidad y complicaciones metabólicas en su adultez.
Importancia del control glucémico
La hiperglucemia es el factor determinante más importante antes del embarazo y durante el mismo. Por consiguiente, el control glucémico es crucial evitando hipoglucemias. Pretendemos que la Hg A1C (glucohemoglobina) sea de menor de 6.5%, ya que esto reduce el riesgo de anencefalia, microcefalia, enfermedades cardiovasculares congénitas y regresión caudal.
Diabetes: planificación y recomendaciones
La mayoría de los embarazos no son planificados, por lo que –en vista que la organogénesis ocurre entre la 5ª y la 8ª semana de gestación– muchas veces cuando la paciente se entera de que esta embarazada ya es tarde si ha tenido hiperglucemia previa a la gestación. Por tal motivo, es imperativo tener un buen control glucémico antes del embarazo y aconsejar bien sobre los métodos anticonceptivos antes de que se inicie un embarazo. Cada visita médica es una importante oportunidad para brindar los consejos necesarios a una mujer diabética y para advertirles sobre un embarazo no planificado con descontrol glucémico.
Además, se debe aprovechar la visita médica para recomendar ir a la dietista o la nutricionista para que tengan la consejería individualizada apropiada sobre nutrición. También debemos poner énfasis en la actividad física, en el ejercicio regular y en el mantenimiento del peso o en bajar de peso antes de iniciar un embarazo. Además, hay que cerciorarse de que tengan las vacunas adecuadas y del cernimiento (screening) de enfermedades sexualmente transmitidas, así como de malignidades del cuello uterino por HPV.
Se debe aconsejar que se eviten el fumar, el alcohol y las drogas recreacionales incluyendo el cannabis medicinal. Además, se debe insistir en la prevención del zika. En todas las visitas se debe hacer ajustes para poder mantener o para llegar a un buen control glucémico. También, hay que hacer evaluar el riesgo de hipertensión, retinopatía, neuropatías, nefropatías y enfermedad cardiovascular (ver tabla 2).
La presión arterial debe mantenerse idealmente debajo de 140/90 mg y, si es necesario, se deben hacer cambios en los estilos de vida, indicar una dieta baja en sal (DASH) y medicamentos que no afecten la gestación.
El riesgo de retinopatía diabética puede empeorar seriamente en el embarazo y, de haber una retinopatía diabética previa, la paciente debe ser evaluada por un retinólogo para definir su tratamiento antes de iniciar un embarazo. En estas pacientes hay que hacer un monitoreo oftalmológico y, de ser necesario, se puede considerar la posibilidad de una fotocoagulación con láser, aun durante el embarazo, ya que esto no está contraindicado.
La neuropatía periférica se puede asociar a infecciones de orina y a traumas. Por otra parte, la neuropatía autonómica se asocia a hipotensión ortostática y a gastroparesia, lo que puede empeorar una hiperémesis gravídica, causando deshidratación, hipo e hiperglucemias e, incluso, cetoacidosis.
Las complicaciones renales de la diabetes pueden empeorar durante el embarazo y llevar así a complicaciones y empeoramiento de la función renal.
En relación con posibles desórdenes psiquiátricos, se requiere vigilar los casos con depresión, ansiedad, estrés y problemas al comer.
El hipotiroidismo franco se debe tratar lo antes posible, ya que, el desarrollo neural y neurocognoscitivo depende de la tiroxina materna y, si no se trata adecuadamente se expone el bebé al hipotiroidismo neonatal, a problemas de aprendizaje e, incluso, algunos tipos de autismo.
Se debe hacer cernimiento (screening) para enfermedad celiaca, con pruebas como inmunoglobulina A y anticuerpos transglutaminasa, ya que, la diabética tipo1 es más susceptible a enfermedades autoinmunes. Si no se diagnostica a tiempo, conllevaría principalmente problemas nutricionales y deletéreos al feto. La adherencia a una dieta libre de gluten antes y durante el embarazo reduce el riesgo de partos prematuros en un 20%.
Medicamentos en gestantes con diabetes
Más de dos terceras partes de las embarazadas se suelen encontrar tomando algún medicamento. Debido a cambios metabólicos y al PH gástrico que es más alcalino en el embarazo, hay problemas de absorción y es conveniente repasar el uso de ciertos medicamentos durante el embarazo.
El tratamiento ideal aceptado para la paciente diabética tipo1, tipo 2 y gestacional es con insulina, que no suele cruzar la barrera placentaria y es clase B, implicando que no hay riesgo para el feto. El uso de insulina no es estático y, de hecho, hay que hacer ajustes durante el curso del embarazo, ya que al principio los requerimientos pueden aumentar y, luego de las 32 semanas, disminuir. Se pueden usar protocolos de Basal Bolus y de bombas de infusión.
Además, se ha utilizado la metformina que disminuye la gluconeogénesis y la absorción intestinal de glucosa y aumenta la utilización y captación periférica de glucosa. Por consiguiente, no produce hipoglucemia pues no aumenta la producción de insulina. Se puede usar con cautela en diabetes gestacional y en diabetes tipo 2.
También se ha usado gliburide, una sulfonilurea de segunda generación, cuyo mecanismo de acción es aumentar los niveles de insulina. Comparado con otras sulfonilureas, tiene el menor intercambio materno fetal. Sin embargo, algunos estudios recientes han reportado más hipoglucemias neonatales, síndrome de distrés respiratorio, macrosomía y admisiones a unidades de intensivo neonatal, que con insulina y metformina. Por esto, no se debe recomendar durante la gestación.
Fármacos y otras condiciones asociadas
En cuanto a los medicamentos antihipertensivos, hay que mencionar que todos pasan la barrera placentaria. Algunos como metildopa, labetalol, clonidine, prazosin y nifedipine tienen un perfil de seguridad adecuado. Diltiazem se puede usar para controlar el ritmo cardiaco, bajar la presión y disminuir la proteinuria en embarazadas con enfermedad renal subyacente. No se usan diuréticos; los inhibidores de la convertasa de angiotensina (ACE), los bloqueadores del receptor de angiotensina (ARBs) y los inhibidores de la renina (DRIs) están absolutamente contraindicados.
No se deben usar estatinas en el embarazo, aunque la paciente tenga el colesterol elevado, ya que estas pueden interferir con el desarrollo del sistema nervioso central del feto.
Se recomienda el uso de ASA 81 en diabéticas tipo 1 y tipo 2 después de la semana 12 de la gestación. Hay que tener cautela con las dosis más altas, ya que se han reportado anormalidades de la vasculatura fetal, gastrosquisis y atresia del intestino delgado.
La suplementación con folato, 1mg, es mandatoria en el embarazo para evitar defectos del tubo neural; incluso en la mujer diabética se ha postulado dar dosis más altas, de hasta 5 mg al día.
La lactancia en diabetes
Se recomienda la lactancia, ya que representa beneficio para la madre y el bebé. De hecho, mejora la sensibilidad a la insulina, lo cual implica que la madre puede experimentar hipoglucemias, por lo que habría que disminuir la dosis de insulina. Durante la lactancia, se consideran seguros los antihipertensivos como: captopril, enalapril, quinapril, labetalol, propanolol, nifedipine e hidralazine (en caso de haber alguna duda, existe una base de datos que puede ayudar: www.toxnet.nlm.nih.gov).
Anticoncepción y diabetes
En cuanto a los anticonceptivos, la ADA recomienda anticonceptivos con dosis baja de estrógenos, progestágenos en mujeres normotensas de menos de 35 años y, cuando tienen más de 35, usar dispositivos intrauterionos (IUD) o implantes de progestina.
Comentario
Por último, debemos enfatizar que en la mujer diabética es imperativo ofrecer consejo prenatal que incluya plan de alimentación, ejercicio adecuado y, si es necesario, perder por lo menos 7% de su peso si está en sobrepeso, lograr bajar la glucohemoglobina (Hg A1c) a menos de 6.5% y, mientras tanto, usar algún método anticonceptivo.
Referencias
- Cleveland Clinic Journal of Medicine; vol 85; num. 8; August 2018.