- Raul H. Morales Borges, MD
- Hematólo-Oncólogo
Instituto de Hematología & Oncología Ashford
Según cifras actuales del Registro Central de Cáncer de Puerto Rico, el cáncer es la enfermedad que causa el mayor número de muertes prematuras en la isla y es la segunda causa de muerte en Puerto Rico, con unas 5000 muertes anuales. En 2010, ceca de 13300 puertorriqueños desarrollaron algún tipo de cáncer, siendo el cáncer de seno el más frecuente en mujeres, con 30,2% de un total de 34 775 mujeres con cáncer.
De acuerdo al Instituto Nacional de Cáncer (2012), en los Estados Unidos, el cáncer de seno es el más común en mujeres y la segunda causa de muerte por cáncer. Además, cada año un pequeño número de hombres son diagnosticados con cáncer de seno. Si bien el índice de diagnóstico de cáncer de seno aumentó en la década de 1990, ha disminuido desde el año 2000 y está estable en los últimos años.
La incidencia del cáncer de seno es mayor en mujeres blancas en general. Pero en las afroamericanas antes de los 40 años la incidencia es más alta y a cualquier edad tienen mayor mortalidad. La brecha de mortalidad entre mujeres afroamericanas y blancas es ahora mayor que en la década de 1990.
Causas del cáncer de seno
Se viene estudiando los factores y hábitos en el estilo de vida (ejercicio, alimentación, peso) que pueden alterar el riesgo de cáncer de seno. Se continúan los estudios genéticos de las mutaciones de BRCA1 o BRCA2 y otras variaciones que pueden afectar el riesgo de cáncer de seno. También se evalúan las causas potenciales de este cáncer en el medio ambiente. Así, en Boston se demostró en mujeres afroamericanas premenopáusicas fumadoras pasivas o activas mayor riesgo de desarrollar cáncer de seno.1
Quimioprevención
La fenretinida (un retinoide vinculado a vitamina A) se estudia como una opción para reducir el riesgo de cáncer de seno. En un estudio preliminar del Instituto Europeo de Oncología en Milán2 se vio reducción del riesgo de cáncer de seno, tanto como con tamoxifeno. Los inhibidores de la aromatasa (exemestrano, letrozole, anastrozole) también se estudian para definir si disminuyen el riesgo de cáncer.
Decisiones en carcinoma ductal in situ (DCIS)
En algunos casos, un carcinoma ductal in situ (DCIS) puede convertirse en cáncer invasivo y en otros casos un área de DCIS puede contener cáncer invasivo. Sin embargo, en otros casos puede que las células estén confinadas en los conductos sin invadir ni amenazar la vida. Varios estudios buscan aclarar estas dudas.
Se evalúan métodos estadísticos para calcular las probabilidades de que un DCIS pueda convertirse en invasivo, así como el empleo de MRI para estos casos. Otro tema de debate es el cambio de nombre a uno que enfatice que este no es un cáncer invasivo, para así evitar un tratamiento demasiado agresivo. También se ha demostrado que no hay correlación familiar de cáncer de seno con el carcinoma ductal in situ, lo que sí ocurre con el carcinoma invasivo.
Nuevas pruebas de laboratorio
Células tumorales circulantes _ Según reportes, es posible que en muchas mujeres con cáncer de seno algunas células se separen del tumor e ingresen a la sangre. Estas se pueden detectar con pruebas de laboratorio, lo que podría ayudar a predecir recidivas. No está claro que su uso ayude a mejorar la sobrevida, pero sí podría ayudar a pacientes con cáncer de seno avanzado para definir si los tratamientos están surtiendo efecto.
Estudios por imágenes
Actualmente se evalúan varios métodos por imágenes para lograr una mayor precisión diagnóstica, tales como la mamoscintigrafía (imagen molecular del seno) con tecnecio sestamibi o glucosa marcada (PEM) que se unen a las células del cáncer de seno y la tomosíntesis (mamografía en 3D), que emplea algo más de radiación que las mamografías convencionales, con la ventaja de poder observar el tejido con mayor claridad, probablemente detectando más cánceres. Las imágenes térmicas (termografía) aún se evalúan.
Tratamiento
La cirugía oncoplástica une la cirugía oncológica con la cirugía plástica, para darle una buena forma al seno en la cirugía inicial. Puede requerirse operar el otro seno para lograrse simetría, lo que es un enfoque reciente y aún discutido. De igual modo, hay nuevos procedimientos para el cáncer de seno temprano, donde se consideran factores estéticos, como las técnicas de skin- y areola sparing mastectomy.
Nuevos medicamentos de quimioterapia _ Se ha desarrollado una clase de medicamento contra los cánceres por mutaciones del gen BRCA, llamados inhibidores de PARP , que son promisorios en estudios clínicos para el tratamiento de los cánceres de seno, ovario y próstata propagados o resistentes a otros tratamientos. También se vienen haciendo estudios para saber si este medicamento puede ayudar a las pacientes sin mutaciones BRCA.
Terapias dirigidas _ Las terapias dirigidas son medicamentos nuevos que se orientan específicamente a los cambios genéticos en las células que causan cáncer. Actualmente se emplean medicamentos que atacan a HER2, como trastuzumab (Herceptin), pertuzumab (Perjeta), adotrastuzumab emtansina (Kadcyla) y lapatinib (Tykerb), así como otros en desarrollo.
Los medicamentos contra la angiogénesis se vienen probando en varios estudios clínicos. La angiogénesis es la base del desarrollo de vasos sanguíneos para nutrir a las células cancerosas y para el crecimiento de los tumores. El análisis de la angiogénesis podría ayudar a definir el pronóstico; así, algunos estudios ya han encontrado que los cánceres rodeados de más vasos sanguíneos pueden ser más agresivos, lo que aún se requiere confirmar.
El bevacizumab (Avastin) es un ejemplo de un medicamento anti-angiogénesis, el cual no resultó muy útil en el tratamiento del cáncer de seno avanzado. Se viene estudiando su utilidad en el tratamiento de cáncer de seno temprano.
Otro medicamento dirigido es el everolimus (Afinitor) , que podría ayudar a los medicamentos de terapia hormonal a funcionar mejor. Se aprobó para ser usado con exemestano (Aromasin) en el cáncer de seno avanzado con receptor hormonal positivo en mujeres postmenopáusicas. Estos reducen el riesgo de progresión de enfermedad o muerte en un 55%. Everolimus también se ha estudiado con otros medicamentos de terapia hormonal y para tratar el cáncer de seno inicial. Así, letrozol con everolimus funcionó mejor que letrozol solo, al reducir el tamaño de los tumores del seno antes de la cirugía. También parece ayudar a tratar el cáncer de seno avanzado con receptor hormonal positivo al agregar tamoxifeno. Everolimus también se estudia en combinación con quimioterapia y el medicamento dirigido trastuzumab.
En los últimos años, se han identificado otros blancos potenciales de nuevos medicamentos contra el cáncer de seno, la mayoría aún en estudios clínicos iniciales.
Bifosfonatos Los bifosfonatos, como el pamidronato (Aredia) y el ácido zoledrónico (Zometa), se usan para ayudar a fortalecer y reducir el riesgo de fracturas en huesos debilitados por el cáncer metastásico del seno.
Denosumab El denosumab también puede ayudar a fortalecer los huesos y a reducir el riesgo de fracturas en huesos debilitados por el cáncer metastásico. Se estudia si cumple un rol en los tratamientos adyuvantes.
Vitamina D Recientemente se encontró en mujeres con cáncer de seno en etapa inicial y con deficiencia de vitamina D una mayor probabilidad de extensión del tumor a otra parte del cuerpo y, por ende, un peor pronóstico. Por ello, se recomienda evaluar el nivel de vitamina D en sangre y reemplazarla cuando esté baja.
Medicina genómica del futuro
En general, las secuencias genómicas de los subtipos de cáncer de seno se están obteniendo con cultivos de células, sea con receptores negativos o positivos, lo que está ayudando a la medicina personalizada oncológica de avanzada.
Referencias
- Rosenber L, et al., A prospective study of smoking and breast cancer risk among African-American women. Cancer Causes Control. Oct 2013. -# Cazzaniga, M. et al.: Fenretinide: A Preventive Chance for Women at Genetic and Familial Risk? J Biomed Biotec, Article ID 172897, 2012.