- Elba R. Martín Reyes, MD
- Especialista en Neumología y Desórdenes del Sueño
Clínica de Hipertensión Pulmonar
Grupo de Investigación Cardiopulmonar
787.200.4545; elbarosita@yahoo.com
| Datos sobre EPOC (en los Estados Unidos):
- EPOC es la tercera causa de muerte;
- 1,5 millones de visitas de emergencia al año;
- 726 000 hospitalizaciones anuales;
- 119 000 muertes durante el año 2000;
- Costo asociado sobre $32 billones al año; y
- $14 billones perdidos por ausencias laborales. |
La Organización Mundial de la Salud y Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD; un proyecto iniciado por el National Heart, Lung, Blood Institute, NHLBI) definen EPOC como: una enfermedad común, prevenible y tratable en la que hay una limitación al flujo de aire, que es progresiva y que se caracteriza por una reacción inflamatoria crónica y exagerada de las vías aéreas en respuesta a la inhalación de partículas o gases tóxicos para los pulmones.
Las exacerbaciones –la complicación aguda más frecuente– y las comorbilidades que estos pacientes puedan tener contribuyen a su severidad. Tiene tres variantes clínicas conocidas:
Bronquitis crónica: Con tos productiva por tres meses consecutivos, en cada uno de dos años consecutivos.
Enfisema: Agrandamiento anormal de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal, sin fibrosis obvia. Anatómicamente se diferencian enfisema proximal acinar, panacinar y distal acinar.
Asma: En esta enfermedad inflamatoria crónica hay muchos elementos celulares que pueden causar una respuesta exagerada de las vías respiratorias con episodios recurrentes de broncoespasmo, que se asocian con obstrucción al flujo de aire que habitualmente es reversible con o sin tratamiento. Los pacientes con asma en los que la obstrucción al flujo aéreo se hace totalmente reversible no son considerados con EPOC, a diferencia de aquellos donde la obstrucción no se resuelve completamente.
Características clínicas fundamentales
El factor de riesgo más importante para padecer EPOC es el fumar. Contribuyen a su severidad el tiempo y la cantidad que se haya fumado, por lo que hay que determinar esto en la primera evaluación del paciente. El momento en que la interacción entre duración e intensidad causará EPOC puede variar, incidiendo sobre esto factores genéticos, ambientales y ocupacionales. Cerca del 80% de los casos de EPOC se deben a fumar y un 20% se relaciona con enfermedades genéticas y exposición a polvos orgánicos e inorgánicos.
Los tres síntomas principales de EPOC son disnea, tos crónica y producción de esputo. Primero suele aparecer la disnea al ejercicio y son menos frecuentes los sibilantes y la opresión al pecho. La evolución de EPOC es lenta, en meses y años. La mayoría de los pacientes gana peso por la inactividad, pero a medida que la enfermedad progresa pierden peso ya que la disnea les dificulta comer (estado avanzado con mal pronóstico). También suelen presentar depresión y comorbilidades como fallo cardiaco, enfermedad coronaria, osteoporosis, síndrome metabólico, diabetes y disfunción cognitiva, entre otros.
Diagnóstico
Al evaluar al paciente con sospecha de EPOC, es importante una prueba completa de función pulmonar. Algunos pacientes necesitarán pruebas de laboratorio (pro-BNP, electrolitos, CBC, TSH, glucosa, función renal, gases arteriales) y estudios de imágenes. Pruebas para deficiencia de la alfa-1-antitripsina deben realizarse en todo paciente adulto sintomático con persistencia de obstrucción al flujo de aire en la espirometría, con historial de enfisema familiar, en pacientes menores de 45 años y en pacientes que no han fumado.
La espirometría es indicada en todo pacientes que tenga una combinación de cualquiera de los síntomas respiratorios básicos como disnea, tos crónica con esputo, especialmente si hay un historial de exposición al tabaco, a cocina con leña, a polvos orgánicos o inorgánicos o un historial familiar de EPOC. El diagnóstico se confirma cuando el paciente presente limitación irreversible al flujo de aire.
Las pruebas de función pulmonar son la clave tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de los pacientes, en especial la espirometría que se debe hacer con regularidad de acuerdo a la evolución de cada caso en particular. Además, hoy tenemos el beneficio de contar con un gran arsenal de medicinas y herramientas, no solo para controlar los síntomas sino también para mejorar la calidad de vida de los pacientes y evitar la progresión del daño ya establecido y las exacerbaciones que llevan a un deterioro importante de la condición del paciente.
Tratamiento
El manejo de EPOC debe ser individualizado, teniendo en cuenta que la educación y el dejar de fumar juegan un papel primordial. Los medicamentos deben ser usados para disminuir los síntomas y las complicaciones teniendo presente que ninguno ha demostrado modificar a largo plazo el declinar de la función pulmonar.
Dentro de los medicamentos, los broncodilatadores son los más importantes. Los principales son los β2- agonistas, los anticolinérgicos, las metilxantinas, solos o en combinación. Se añaden combinaciones con esteroides en los casos más sintomáticos, severos y muy severos y en las exacerbaciones.
Debemos evitar los esteroides sistémicos que solo se usan en casos excepcionales por periodos muy cortos. No se debe olvidar la vacunación a influenza y neumonía. Todos los pacientes se benefician del ejercicio físico, que mejora la tolerancia al mismo y a la disnea.
El uso prolongado de oxígeno –sobre 15 h/día– en quienes lo requieren ha demostrado mayor sobrevida.
El manejo de las exacerbaciones debe ser juicioso, considerando que representan un paso hacia atrás en la evolución del paciente, requiriendo antibióticos, hidratación, ventilación no invasiva o invasiva, debiendo siempre consultarse al especialista.
Comentario
En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica el reto fundamental es evitar que se presenten exacerbaciones, con un acertado manejo y seguimiento de la condición que comienza con un diagnóstico temprano.